Απόστημα εγκεφάλου: τι είναι και πώς εκδηλώνεται; Γιατί συμβαίνει μια εγκεφαλική λοίμωξη;

Το απόστημα είναι μια κοιλότητα στον ιστό του σώματος που είναι γεμάτη με πύον. Είναι μια μολυσματική ασθένεια που εκδηλώνεται με μια περιγεγραμμένη και ενθυλακωμένη φλεγμονή.

Ορισμένοι τύποι βακτηρίων, μυκήτων και παρασίτων χαρακτηρίζονται από την ικανότητά τους να σχηματίζουν αποστήματα. Τα πιο συνηθισμένα βακτήρια που σχηματίζουν αποστήματα είναι οι σταφυλόκοκκοι και οι στρεπτόκοκκοι.

Το πύον είναι ένα κιτρινοπράσινο, παχύ, θολό υγρό που σχηματίζεται από τη συσσώρευση νεκρών βακτηρίων, ζωντανών βακτηρίων, νεκρών λευκών αιμοσφαιρίων και υπολειμμάτων ιστού.

Ο σχηματισμός ενός αποστήματος υποδηλώνει την αδυναμία του οργανισμού να καταστρέψει τη λοίμωξη, αλλά ταυτόχρονα, ο οργανισμός είναι σε θέση να περιορίσει τουλάχιστον τη φλεγμονή. Ως εκ τούτου, τα αποστήματα σχηματίζονται ιδιαίτερα σε ασθενείς με εξασθενημένη ανοσία, ιδίως την κυτταρική της συνιστώσα.

Το απόστημα του εγκεφάλου ανήκει στις εστιακές ενδοκρανιακές λοιμώξεις.

Η μολυσματική εστία εντοπίζεται στον εγκεφαλικό ιστό, όπου η φλεγμονή καταστρέφει άμεσα το εγκεφαλικό παρέγχυμα. Ο περιβάλλων ιστός ανταποκρίνεται στη φλεγμονή και την καταπίεση σχηματίζοντας ένα μεγάλο οίδημα του εγκεφάλου.

Πρόκειται πλέον για μια σχετικά σπάνια νόσο.

Στις αναπτυσσόμενες χώρες, ωστόσο, είναι διπλάσια συχνή, με υψηλό κίνδυνο θανάτου. Γενικά, το απόστημα του εγκεφάλου έχει θνησιμότητα 0-25%. Εξαρτάται από τον τύπο του μολυσματικού παθογόνου, την ανοσία του οργανισμού και την έγκαιρη διάγνωση.

Η πιο συχνή αιτία του εγκεφαλικού αποστήματος είναι η μετάδοση της λοίμωξης από μια κοντινή περιοχή φλεγμονής. Τυπικές πρωτογενείς περιοχές είναι η μέση ωτίτιδα, η μαστοειδική παραρρινοκολπίτιδα (ιγμορίτιδα) και η παραρρινοκολπίτιδα.

Μια λιγότερο συχνή πηγή φλεγμονής είναι ένα απόστημα στη στοματική κοιλότητα, π.χ. σε περίπτωση νόσου ή φλεγμονής των δοντιών και των ούλων.

Εάν η φλεγμονή διεισδύσει από το μέσο αυτί και τους μαστοειδείς κόλπους, το απόστημα θα εντοπιστεί στον κροταφικό λοβό.

Εάν η φλεγμονή εκδηλωθεί στα μετωπιαία και οσφρητικά ιγμόρεια, το απόστημα μπορεί να σχηματιστεί στον μετωπιαίο λοβό. Η διείσδυση από τα παραρρινικά ιγμόρεια θα δημιουργήσει απόστημα στην περιοχή της υπόφυσης.

Μια άλλη πιθανότητα είναι η μετάδοση με το αίμα (αιματογενής οδός) από μια απομακρυσμένη φλεγμονώδη εστία. Μια τέτοια εστία μπορεί να είναι μια πυώδης διεργασία στους πνεύμονες ή μολυσματική ενδοκαρδίτιδα (φλεγμονή του εσωτερικού χιτώνα της καρδιάς και των βαλβίδων).

Οι πιο χαρακτηριστικοί βακτηριακοί, παρασιτικοί και μυκητιασικοί παράγοντες είναι:

• Στρεπτόκοκκος
• Σταφυλόκοκκοι, ιδίως ο Staphylococcus aureus
• Εντερόκοκκοι
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas
• Haemophillus
• Ακτινομύκητες
• Παράσιτο Toxoplasma gondii
• από μύκητες, ιδίως Candida και Aspergilus

Τα ανοσοκατεσταλμένα άτομα είναι πιο ευάλωτα στο σχηματισμό αποστήματος.

Πρόκειται για ασθενείς με κακοήθη νοσήματα, όπως αιματο-ογκολογικά, οροθετικούς ασθενείς, άτομα που υποβάλλονται σε θεραπεία με κορτικοστεροειδή, μετά από μεταμόσχευση ιστών, με διαβήτη, με ουδετεροπενία (χαμηλός αριθμός ουδετερόφιλων, των κυττάρων που καταπολεμούν αποτελεσματικά τα βακτήρια), με εκτεταμένα εγκαύματα, μακροχρόνια θεραπεία με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος ή πρόωρα νεογέννητα ή παιδιά με συγγενείς, για παράδειγμα καρδιακές ανωμαλίες.

Μια ειδική ομάδα ασθενών είναι οι ταξιδιώτες που προέρχονται από ενδημικές περιοχές του κόσμου που είναι μολυσμένες με παράσιτα. Η αιτία του αποστήματος σε αυτόν τον πληθυσμό είναι οι προνύμφες ταινιοσκώληκα, οι αμοιβάδες, οι γλωχίνες και άλλες.

Η μόλυνση γίνεται μέσω της κατάποσης μολυσμένου νερού ή κακοψημένου κρέατος.

Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει γενικά συμπτώματα από την παρούσα νευρολοίμωξη:

• 70-80% αναφέρουν πονοκέφαλο
• αυξημένη θερμοκρασία, ιδίως στα αρχικά στάδια, όταν το απόστημα δεν έχει ακόμη εγκλωβιστεί πλήρως
• ναυτία
• εμετός
• δυσκαμψία στον αυχένα
• επιληπτική κρίση
• διαταραχές της συνείδησης
• σύγχυση
• παράλυση των άκρων ή των νεύρων του προσώπου

Ορισμένα συγκεκριμένα παθογόνα προκαλούν άλλα τυπικά συμπτώματα.

Ένα παράδειγμα είναι η εγκεφαλική ασπεργίλλωση, κατά την οποία σχηματίζονται μικροί θρόμβοι αίματος στα αιμοφόρα αγγεία του εγκεφάλου, έτσι ώστε η κλινική εικόνα να μοιάζει με αιφνίδιο εγκεφαλικό επεισόδιο. Στην περίπτωση αυτή δεν υπάρχει ούτε πυρετός ούτε μηνιγγικός ερεθισμός.

Η τοξοπλάσμωση του εγκεφάλου χαρακτηρίζεται από εξωπυραμιδικά συμπτώματα που θυμίζουν τη νόσο του Πάρκινσον. Τα συμπτώματα αυτά περιλαμβάνουν διάφορες ακούσιες κινήσεις, τρέμουλο των άκρων, ακαμψία, αργές κινήσεις, υποτονικές εκφράσεις του προσώπου, αργή και σιωπηλή ομιλία και άλλα.

Στους θετικούς στον HIV και το AIDS ασθενείς, τα συμπτώματα μπορεί να είναι αρχικά ασαφή και υφέρποντα. Περιλαμβάνουν σταδιακά αυξανόμενο πονοκέφαλο, με αλλαγές στην προσωπικότητα, τη συμπεριφορά, την αδιαφορία, την υπνηλία, τον πυρετό και την απώλεια βάρους.

Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εικόνα που αποτελείται από μια τριάδα συμπτωμάτων - πυρετός, πονοκέφαλος και νευρολογικό έλλειμμα.

Εάν υπάρχει ανοσοανεπάρκεια, η τριάδα αυτή μπορεί να μην εκφράζεται πλήρως. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με απεικόνιση, η οποία είναι απαραίτητη για τη διάγνωση του εγκεφαλικού αποστήματος.

Η αξονική τομογραφία του εγκεφάλου με εφαρμογή σκιαγραφικού ιωδίου είναι χρήσιμη. Το απόστημα εμφανίζεται ως στρογγυλή σκούρα βλάβη με φωτεινό δακτύλιο. Στο πρώτο στάδιο (εγκεφαλίτιδα) ο δακτύλιος γύρω από το απόστημα μπορεί να μην είναι ακόμη ορατός.

Η παρουσία εγκεφαλικού οιδήματος θα εμφανιστεί ως εκτεταμένη σκουρότητα του εγκεφαλικού ιστού. Εάν βρίσκεται σε πιο προχωρημένο στάδιο, προκαλεί καταπίεση των γύρω δομών και μπορεί να απομακρύνει σημαντικά εγκεφαλικά κέντρα και κοιλίες, οι οποίες συρρικνώνονται.

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) του εγκεφάλου δίνει μια πιο ακριβή εικόνα του αποστήματος. Μπορεί να διαφοροποιήσει καλύτερα τα διάφορα στάδια του αποστήματος, τα οποία μπορεί να μην είναι ορατά στην αξονική τομογραφία. Δίνει επίσης μια καλή εικόνα του εγκεφαλικού οιδήματος.

Μια επιλογή για προχωρημένη διάγνωση είναι η παρακέντηση της φλεγμονώδους βλάβης. Χρησιμοποιείται στοχευμένη στερεοτακτική αναρρόφηση του αποστήματος, κατά την οποία λαμβάνεται δείγμα πύου. Μετά από μικροβιολογική ανάλυση, αξιολογείται ο βακτηριακός παράγοντας που υπάρχει στο απόστημα. Η αντιβιοτική θεραπεία μπορεί στη συνέχεια να στοχεύσει άμεσα σε αυτόν τον φλεγμονώδη παράγοντα.

Η οσφυονωτιαία παρακέντηση για την αφαίρεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού αντενδείκνυται σε αυτή την περίπτωση. Επομένως, δεν ενδείκνυται. Η ενδοκρανιακή πίεση αυξάνεται στην κρανιακή κοιλότητα από την παρουσία ενός αποστήματος και του οιδήματος. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχει κίνδυνος κήλης (εξάρθρωσης) των παρεγκεφαλιδικών τμημάτων μέσω του κατώτερου κρανιακού ανοίγματος κατά την οσφυονωτιαία παρακέντηση. Μια τέτοια επιπλοκή μπορεί να είναι θανατηφόρα.

Στη διαφορική διάγνωση, το πιο σημαντικό είναι να αποκλειστούν άλλες επεκτατικές διεργασίες που λαμβάνουν χώρα στην κρανιακή κοιλότητα.

Εξετάζεται ο όγκος του εγκεφάλου, όπως το γλοιοβλάστωμα, ή η μεταστατική εξάπλωση από πρωτοπαθή καρκίνο, η τοξοπλάσμωση, το υποσκληρίδιο αιμάτωμα (αιμορραγία κάτω από τη σκληρά μήνιγγα) ή η εγκεφαλική αιμορραγία.

Αρχικά, μια τοπική φλεγμονή του εγκεφαλικού ιστού - εγκεφαλίτιδα - λαμβάνει χώρα στο σημείο του μελλοντικού αποστήματος.

Κατά τη διάρκεια μιας περιόδου ημερών έως εβδομάδων, τα εγκεφαλικά κύτταρα στο κέντρο αυτής της τοπικής φλεγμονής πεθαίνουν σταδιακά. Ο θάνατος (νέκρωση) προκαλεί τη μετατροπή του στερεού ιστού σε υγρή μάζα. Η διαδικασία αυτή ονομάζεται κατάρρευση.

Τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος στον εγκέφαλο, τα αστρόγλοια και οι ινοβλάστες, ανταποκρίνονται σε αυτή την αλλαγή με το να συσσωρεύονται και να συσσωρεύονται γύρω από τη φλεγμονή και τη νέκρωση. Αυτά τα κύτταρα περιορίζουν τη φλεγμονή και σχηματίζουν μια μεμβράνη γύρω από τη βλάβη, η οποία μπορεί να έχει πάχος αρκετών χιλιοστών.

Με αυτόν τον τρόπο σχηματίζεται ένα ώριμο απόστημα.

Στο εσωτερικό του αποστήματος, υπάρχει ένα υγρό περιεχόμενο που αποτελείται από νεκρά εγκεφαλικά κύτταρα, βακτήρια και λευκά αιμοσφαίρια.

Η πορεία της κλινικής εικόνας μπορεί να ποικίλλει από ήπια συμπτώματα έως μια δραματική λοίμωξη με υψηλές θερμοκρασίες και σοβαρά νευρολογικά ευρήματα.

Αυτές οι διαφοροποιήσεις στην πορεία οφείλονται στο γεγονός ότι οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς δεν ανταποκρίνονται κλασικά στη φλεγμονή. Ακόμη και με εκτεταμένη λοίμωξη, μπορεί να μην έχουν αυξημένη θερμοκρασία.

Ωστόσο, ακόμη και υγιή άτομα μπορεί να μην έχουν πλήρως εκφρασμένο φλεγμονώδες σύνδρομο σε περιπτώσεις όπου το απόστημα είναι καλά περιγεγραμμένο και διαχωρισμένο από τον περιβάλλοντα ιστό.

Άλλες πυώδεις διεργασίες στο κρανίο

Οποιαδήποτε μολυσματική, φλεγμονώδης και επεκτατική διεργασία στο εσωτερικό του κρανίου είναι επικίνδυνη όσον αφορά την ανάπτυξη σοβαρής νευρολογικής κλινικής εικόνας.

Υποσκληρίδιο εμφύσημα

Πρόκειται για μια πυώδη διεργασία του μανδύα που επιμένει στον εγκέφαλο. Το πύον συσσωρεύεται μεταξύ της σκληράς μήνιγγας (dura mater) και της αραχνοειδούς μήνιγγας (arachnoid). Σε αυτό το διάστημα μεταξύ τους υπάρχει αραιός συνδετικός ιστός που επιτρέπει στη λοίμωξη να εξαπλωθεί σε μεγάλες εκτάσεις και σημαντική απόσταση.

Στους μισούς περίπου ασθενείς, η μετάδοση της λοίμωξης γίνεται από πυώδη παραρρινοκολπίτιδα, ιδίως από τον μετωπιαίο κόλπο, το μέσο αυτί ή τη μαστοειδή απόφυση.

Σπάνια, μπορεί να εμφανιστεί ως επιπλοκή τραύματος με τραυματισμό του κρανίου, μετά από νευροχειρουργική επέμβαση ή σε πυώδη μηνιγγίτιδα.

Η κλινική εικόνα μπορεί να είναι διττή.

Στην οξεία πορεία, ο ασθενής έχει υψηλό πυρετό, έντονο πονοκέφαλο και σημεία ταχέως αυξανόμενης ενδοκρανιακής πίεσης.

Παρόντες είναι:

• θετικά μηνιγγικά φαινόμενα από ερεθισμό της μήνιγγας
• Υπνηλία
• σύγχυση
• απώλεια συνείδησης έως κώμα
• Πολιομυελίτιδα
• Σπασμοί
• Διαταραχές της ισορροπίας
• Τρέμουλο των άκρων
• Διαταραχές ομιλίας

Εάν το υποσκληρίδιο εμφύσημα αναπτυχθεί μετά από τραύμα ή νευροχειρουργική επέμβαση, η πορεία είναι πιο αργή και πιο υφέρπουσα - υποξεία έως χρόνια. Μπορεί να υπάρξει χρονική υστέρηση έως και 19 ημερών μεταξύ της χειρουργικής επέμβασης ή του τραύματος και της εμφάνισης των συμπτωμάτων του εμφυήματος.

Επισκληρίδιο απόστημα

Προκύπτει από την ίδια αιτία και με παρόμοιο μηχανισμό με το υποσκληρίδιο εμφύσημα, αλλά σε αυτή την περίπτωση η φλεγμονή δεν διασχίζει τη σκληρή μήνιγγα. Κρατείται πάνω από τη σκληρή μήνιγγα και κάτω από το οστό του κρανίου. Αυτή η πυώδης ενδοκρανιακή διεργασία είναι πιο εντοπισμένη και λιγότερο σοβαρή από το υποσκληρίδιο εμφύσημα.

Τα κλινικά συμπτώματα δεν είναι ειδικά. Συχνά επικαλύπτονται με τα συμπτώματα της οξείας παραρρινοκολπίτιδας ή ωτίτιδας (παραρρινοκολπίτιδα και μέση ωτίτιδα).

Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι ο πονοκέφαλος, αλλά αυτό δεν υποδηλώνει αρχικά σοβαρή λοίμωξη στο κρανίο. Η αργή εμφάνιση σημαντικών συμπτωμάτων οφείλεται επίσης στο γεγονός ότι η σκληρή μήνιγγα προστατεύει αποτελεσματικά την επιφάνεια του εγκεφάλου.

Δεν είναι λίγες οι φορές που ένα επισκληρίδιο απόστημα διαγιγνώσκεται μόνο όταν οι επιπλοκές του είναι η πυώδης μηνιγγίτιδα ή το απόστημα του εγκεφάλου.

Η διαγνωστική διαδικασία είναι η ίδια για το υποσκληρίδιο εμφύσημα και το επισκληρίδιο απόστημα. Ο χρυσός κανόνας είναι η αξονική τομογραφία του εγκεφάλου με χορήγηση σκιαγραφικού και η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου.

Το πλεονέκτημα της μαγνητικής τομογραφίας είναι η δυνατότητα διαφοροποίησης αυτών των πυωδών διεργασιών από τις στείρες εναποθέσεις και την αιμορραγία.

Η θεραπεία περιλαμβάνει μακροχρόνια αντιβιοτική αγωγή, διάρκειας 3-6 εβδομάδων, και χειρουργική επέμβαση ή παροχέτευση.

Περίπου 5-7% των ασθενών πεθαίνουν από αυτή τη σοβαρή νευρολοίμωξη. Η πρόγνωση είναι ιδιαίτερα κακή για τους ασθενείς με διαταραχή της συνείδησης και σπασμούς. Περίπου ⅓ των ασθενών έχουν μόνιμα επακόλουθα μετά την αντιμετώπιση της λοίμωξης, τα οποία περιλαμβάνουν επιληψία ή παράλυση των υπολειπόμενων άκρων.