Έλκος Tiber: τι είναι, πώς εκδηλώνεται και πώς μοιάζει;

Το έλκος κνήμης (ulcus cruris) ορίζεται ως ένα χρόνιο τραύμα που εκτείνεται σε διάφορα βάθη στο δέρμα και στις υποδόριες δομές.

Προσβάλλουν περίπου το 3 έως 5 % του πληθυσμού. Οι γυναίκες είναι πιθανότερο να υποφέρουν από αυτή την πάθηση από ό,τι οι άνδρες.

Τι είναι μια χρόνια πληγή;

Ως χρόνιο τραύμα ορίζεται η διαταραχή της συνέχειας της επιφάνειας του δέρματος, της ακεραιότητας του σώματος, η αλλαγή της ανατομικής δομής και της σχετικής δερματικής λειτουργίας. Ο χρόνος επούλωσης είναι συνήθως μεγαλύτερος από 6 εβδομάδες. Μπορεί να προκύψει από οποιοδήποτε τραύμα.

Στις χρόνιες πληγές περιλαμβάνονται:

• Κνημιαία έλκη
• διαβητικά έλκη
• έλκη κατάκλισης
• εκτεταμένα εγκαύματα
• Ακρωτηριασμοί

Πολλοί από εμάς πιστεύουμε ότι είναι μια ασθένεια από την οποία πάσχουν μόνο οι ηλικιωμένοι. Όμως μπορεί να προσβάλει και νεότερους ασθενείς.

Στην ηλικιακή ομάδα άνω των 70 ετών, εμφανίζεται σε περίπου 4 έως 5% του πληθυσμού. Στην περίπτωση της νεότερης ηλικιακής ομάδας, περίπου το 1% των ατόμων πάσχει από τη νόσο.

Τα τυφοειδή έλκη μειώνουν σημαντικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Δεν αποτελούν μόνο πρόβλημα υγείας, αλλά επηρεάζουν σημαντικά και τις κοινωνικές, οικονομικές και ψυχολογικές πτυχές της ζωής.

Στην περίπτωση των νεότερων ηλικιακών ομάδων, η νόσος είναι η αιτία μακροχρόνιας ανικανότητας για εργασία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς δεν είναι σε θέση να ασκήσουν την αρχική τους εργασία. Μερικές φορές είναι η αιτία αναπηρίας.

Η θεραπεία των κνημιαίων ελκών είναι χρονοβόρα και οικονομικά απαιτητική. Ο προσδιορισμός της αιτίας της νόσου είναι ζωτικής σημασίας για την επιτυχή θεραπεία.

Τα αίτια του έλκους της κνήμης είναι ποικίλα. Για το λόγο αυτό, αναφέρεται ως πολυαιτιολογική νόσος.

Η εμφάνιση ενός έλκους εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Σε αυτούς περιλαμβάνονται η παχυσαρκία, η ηλικία, η συγγενής προδιάθεση, η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η θρόμβωση, η ορμονική θεραπεία και ο τρόπος ζωής.

Τα έλκη φλεβικής προέλευσης αποτελούν το μεγαλύτερο μέρος του αιτιολογικού φάσματος (85%). 10% περίπου είναι έλκη αρτηριακής προέλευσης. Το υπόλοιπο 5% των ελκών έχει άλλα αίτια.

Στην ενότητα που ακολουθεί θα περιγράψουμε τα διάφορα αίτια της νόσου:

Εξωτερικά αίτια

1. Ελκώσεις που προκαλούνται από φυσικές επιδράσεις

• Μετατραυματικά έλκη - εμφανίζονται ως συνέπεια περίπλοκων καταγμάτων των ποδιών. Στις περισσότερες περιπτώσεις συνδέονται με μεγάλη απώλεια ιστών, νέκρωση ιστών. Συνοδεύονται από σημεία λοίμωξης.
• Ελκώσεις θερμικής προέλευσης - αποτελούν εκδήλωση εγκαυμάτων σταδίου ΙΙΙ και IV. Προκύπτουν μετά τον διαχωρισμό μαυροκαφέ εξαρτημάτων. Αναπαράγουν την αρχική έκταση της νέκρωσης.
• Έλκη ψυχρής προέλευσης - τα κακώς επουλούμενα έλκη στα κρυοπαγήματα σταδίου ΙΙ προσβάλλουν κυρίως τα περιφερικά τμήματα των άκρων. Εμφανίζονται μόνο μετά από μια ορισμένη λανθάνουσα περίοδο.
• Έλκη από πίεση (decubital) - εμφανίζονται σε περιοχές που υποβάλλονται σε αυξημένη πίεση. Η τοπική ισχαιμία του δέρματος έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία νεκρωτικών νεκρωτικών δεσμίδων στις ερυθρές περιοχές, οι οποίες σταδιακά μετατρέπονται σε ελκωτικές βλάβες.

2. Έλκος που οφείλεται σε χημικά αίτια

Στα χημικά αίτια έλκους περιλαμβάνονται τα οξέα, τα τεχνητά λιπάσματα, τα φυτικά εκχυλίσματα, τα φάρμακα και τα απολυμαντικά.

Στο σημείο επαφής με τις χημικές ουσίες εμφανίζεται φλεγμονή, η οποία οδηγεί σε θάνατο των ιστών. Για παράδειγμα, η πηκτική νέκρωση (θάνατος των ιστών) προκαλείται από πυκνά αλκάλια. Τα οξέα προκαλούν πηκτική νέκρωση.

3. Εξέλκωση μολυσματικής προέλευσης

Οι ασθένειες που μπορεί να οδηγήσουν σε έλκος κνήμης περιλαμβάνουν το ερυσίπελας, τη φυματίωση, τις μυκητιάσεις, τη λέπρα, τη σύφιλη σταδίου ΙΙΙ, τον έρπητα ζωστήρα και άλλες.

4. Επιφανειακό έλκος

Η αιτία αυτού του τύπου μπορεί να είναι χημικές ουσίες που καίνε το δέρμα. Επίσης, ο προκλητής της νόσου μπορεί να είναι μια φυσική αιτία, για παράδειγμα ένα έγκαυμα από τσιγάρο.

Εσωτερικά αίτια

1. Φλεβικό έλκος

Τα φλεβικά έλκη είναι τα πιο συχνά (περίπου 85%). Προσβάλλουν περίπου το 1% του πληθυσμού. Θεωρούνται η σοβαρότερη δερματική επιπλοκή της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας.

Η φλεβοθρόμβωση θεωρείται γενικά σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη δερματικών αλλαγών και έλκους στην κνήμη. Οι αλλαγές αυτές αναφέρονται ως μεταθρομβωτικό σύνδρομο.

Τι είναι η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια, πώς εκδηλώνεται, ενέχει κινδύνους;

2. Αρτηριακό έλκος

Είναι το αποτέλεσμα της περιφερικής αρτηριακής νόσου των κάτω άκρων. Η έκταση των αγγειακών αλλαγών καθορίζει το μέγεθος και την ταχύτητα εξάπλωσης του έλκους.

Στα τοιχώματα των αγγείων εμφανίζονται σκληρυντικές πλάκες, μικροθρομβώσεις, ίνωση και ασβεστοποίηση. Στη συνέχεια, ο αρτηριακός αυλός στενεύει, με αποτέλεσμα τη χρόνια ισχαιμία και τον θάνατο των ιστών.

Τι είναι η περιφερική αρτηριακή νόσος;

Ο όρος περιφερική αρτηριακή νόσος αναφέρεται σε μια ομάδα ασθενειών που έχουν ως τελικό αποτέλεσμα τη μειωμένη ροή του αίματος στα άκρα. Μπορεί να υπάρχει μόνη της ή σε συνδυασμό με άλλες ασθένειες.

3. Λεμφικό έλκος

Το πρωτοπαθές και δευτεροπαθές λεμφοίδημα των ποδιών εκδηλώνεται με εκτεταμένα οιδήματα. Τα μαλακά οιδήματα μετατρέπονται σταδιακά σε σκληρά. Αυτά έχουν υπερκερατωσικές εκδηλώσεις και βελονοειδή οιδήματα.

Ως αποτέλεσμα της διαταραγμένης λειτουργίας των νευρικών ινών που ρυθμίζουν τον μεταβολισμό των ιστών, σχηματίζονται μεγάλα έλκη με έντονη έκκριση.

4. Αιματοπαθογόνο έλκος

Αυτός ο τύπος έλκους σχετίζεται με διαταραχές των συστατικών του αίματος (ερυθροκύτταρα, λευκοκύτταρα, αιμοπετάλια, πρωτεΐνες πλάσματος).

Οι κύριες αιτίες των ελκών περιλαμβάνουν:

• αναιμία
• μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα - θρομβοκυτταραιμία (περίσσεια αιμοπεταλίων στο αίμα)
• δυσπρωτεϊναιμία (μακροσφαιριναιμία, μικροσφαιριναιμία, κρυοσφαιριναιμία)
• θρομβοπενική πορφύρα

5. Εξέλκωση σε διαταραχές της πήξης

Η διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ αγγειακού ενδοθηλίου και εσωτερικής αιμόστασης οδηγεί σε σοβαρές αλλαγές στο σύστημα πήξης του αίματος.

Μπορεί επίσης να προκαλέσει διαταραχές στη διάχυση και το μεταβολισμό, με αποτέλεσμα αλλαγές που υποκρύπτουν την ανάπτυξη έλκους στην κνήμη.

6. Έλκος σε μεταβολικές διαταραχές

Στα μεταβολικά αίτια που μπορούν να προκαλέσουν τοπική νέκρωση περιλαμβάνονται ο σακχαρώδης διαβήτης, η συσσώρευση ουσιών που παράγονται στον οργανισμό (ουρικό οξύ) και οι μεταβολισμένες ξένες ουσίες (φάρμακα).

7. Νευροπαθητικά έλκη

Εμφανίζονται κυρίως στη διαβητική νευροπάθεια, την αλκοολική νευροπάθεια, τη λέπρα, την ανεπάρκεια βιταμίνης Β1 και την πολυνευροπάθεια.

8. Αγγειίτιδα

Οι αγγειίτιδες δεν αποτελούν συχνή αιτία ανάπτυξης έλκους στην κνήμη. Οι αγγειίτιδες του έλκους προκαλούνται από διάφορα φάρμακα, λοιμώξεις, τροφές ή συστηματικά νοσήματα.

9. Όγκοι που προκαλούν έλκος

Μία από τις αιτίες ενός έλκους κνήμης μπορεί να είναι η διάσπαση ενός όγκου. Οι πιο συνηθισμένοι όγκοι που οδηγούν σε έλκος κνήμης περιλαμβάνουν το βασαλίνωμα, το μελάνωμα, το σάρκωμα Kaposi, το αγγειοσάρκωμα και το σπινθηλίωμα.

10. Μικτά έλκη

Τα μικτά κνημιαία έλκη είναι αρκετά συχνά. Μπορεί να οφείλονται σε δύο ή περισσότερες αιτίες. Ο πιο συνηθισμένος συνδυασμός είναι τα μικτά κνημιαία έλκη αρτηριακής και φλεβικής αιτιολογίας.

Το κάτω μέρος του έλκους μπορεί να είναι μαύρο, κιτρινο-γκρι-πράσινο (νεκρωτικός ιστός), κίτρινο (πύον) ή κατακόκκινο (κοκκώδης ιστός). Μερικές φορές μπορεί να είναι σημαντικά επώδυνο.

Τα ακόλουθα συμπτώματα υποδεικνύουν την πιθανότητα εμφάνισης:

• πρήξιμο
• αυξημένη πίεση πάνω από τον αστράγαλο
• καφέ αποχρωματισμός του δέρματος
• λιποδερματοσκλήρυνση - προκαλεί το δέρμα, ιδίως στην περιοχή της γάμπας, να γίνεται σκληρό, να μην είναι εύκαμπτο και μπορεί να γίνει κόκκινο ή καφέ
• λευκή ατροφία

Η πιο συχνή επιπλοκή της νόσου είναι η αλλεργία εξ επαφής. Αυτή προκύπτει ως αποτέλεσμα υπερβολικής εφαρμογής τοπικών φαρμάκων ή δευτερογενούς λοίμωξης.

Στην ενότητα που ακολουθεί, θα περιγράψουμε τα πιο συχνά εμφανιζόμενα έλκη κνήμης:

1. Φλεβικά (φλεβικά) έλκη

Η τυπική εντόπιση ενός φλεβικού έλκους είναι τα κάτω άκρα. Τα φλεβικά έλκη χρειάζονται χρόνια για να αναπτυχθούν. Οι ασθενείς αναφέρουν ότι βιώνουν αίσθημα σφιξίματος και ήπιο πόνο μετά από παρατεταμένη ορθοστασία. Επίσης, μπορεί να εμφανιστεί αίσθημα βαριών ποδιών και νυχτερινές κράμπες.

Τα βασικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν:

• ακανόνιστο σχήμα
• καφέ χρωματισμό γύρω από το έλκος
• φυσιολογικός σφυγμός στο πόδι

2. Αρτηριακά έλκη

Τα αρτηριακά έλκη εμφανίζονται κυρίως σε περιοχές του σώματος που είναι εκτεθειμένες σε μικροτραυματισμούς (για παράδειγμα, οι άπω σύνδεσμοι των δακτύλων). Σε ασθενείς που βρίσκονται σε ύπτια θέση, μπορεί να εμφανιστούν σε περιοχές που είναι εκτεθειμένες σε πίεση (φτέρνες, αστράγαλοι).

Τα βασικά χαρακτηριστικά των αρτηριακών ελκών περιλαμβάνουν:

• ένα σχετικά κανονικό σχήμα
• ατροφικό, χλωμό δέρμα γύρω από το έλκος
• αδύναμος σφυγμός στο πόδι

Στην επόμενη ενότητα θα περιγράψουμε τα βήματα της εξέτασης.

Στο πρώτο βήμα, ο γιατρός εστιάζει σε ένα λεπτομερές ιατρικό ιστορικό. Στο επόμενο βήμα, πραγματοποιεί μια φυσική εξέταση.

Η ασπεξία (οπτική εξέταση) των άκρων χρησιμοποιείται για την ανίχνευση τροφικών αλλαγών (ξηρή, γυαλιστερή επιφάνεια, σχισμές στις πελματιαίες περιοχές, κατάσταση των τροφικών νυχιών). Η ψηλάφηση χρησιμοποιείται για την ανίχνευση περιφερικών παλμών.

Οι ενόργανες, εργαστηριακές και ιστοπαθολογικές εξετάσεις βοηθούν στον προσδιορισμό της ακριβούς αιτίας της νόσου. Η ιστοπαθολογική εξέταση χρησιμοποιείται στην πράξη κυρίως για τον αποκλεισμό της αιτιολογίας της νόσου σε όγκο.

Οι μέθοδοι εξέτασης περιλαμβάνουν:

• Ηχογραφική εξέταση
• φλεβογραφία - επεμβατική απεικονιστική διαδικασία που χρησιμοποιείται για την απεικόνιση των φλεβών
• ισοτοπική φλεβογραφία
• αρτηριογραφία - εξέταση των αρτηριών με ακτίνες Χ
• λεμφοσπινθηρογράφημα - εξέταση με ισότοπα του λεμφικού συστήματος

Οι πρόσθετες εξετάσεις περιλαμβάνουν μικροβιολογικές και μυκητολογικές εξετάσεις.

Η νόσος έχει χρόνια πορεία με υποτροπές. Υποτροπές εμφανίζονται σε 6 έως 15% των περιπτώσεων εντός ενός έτους. 50% των ελκών επουλώνονται εντός 4 μηνών. 20% περίπου των ελκών επουλώνονται εντός δύο ετών.

Η επούλωση ενός έλκους κνήμης πραγματοποιείται σε τρεις φάσεις:

1. Εξιδρωματική (φλεγμονώδης, καθαριστική) φάση

Η φάση αυτή χαρακτηρίζεται από μια σύνθετη αμυντική αντίδραση του οργανισμού. Στόχος του οργανισμού είναι να καθαρίσει το τραύμα. Αναπτύσσεται φλεγμονή, η οποία χαρακτηρίζεται από οίδημα, ερυθρότητα, πόνο και αυξημένη θερμοκρασία της πληγείσας περιοχής.

Η διαστολή των αιμοφόρων αγγείων (αγγειοδιαστολή), η αυξημένη διαπερατότητα των αιμοφόρων αγγείων και η δράση χημειοτακτικών παραγόντων οδηγούν στη μετανάστευση ουδετερόφιλων και μακροφάγων στο σημείο του τραύματος.

Ταυτόχρονα, εκκρίνονται μεσολαβητές της φλεγμονής, κυτταροκίνες, αυξητικοί παράγοντες και άλλοι χημειοτακτικοί παράγοντες, οι οποίοι ενεργοποιούν τα κύτταρα που απαιτούνται για την επούλωση.

Τι είναι οι χημειοτακτικοί παράγοντες;

Ως χημειοτακτικοί παράγοντες (χημειοταξίνες) ορίζονται τα κύτταρα που προσελκύουν ουδετερόφιλα, μακροφάγα και Τ-λεμφοκύτταρα ή άλλα φλεγμονώδη κύτταρα στο σημείο όπου αναπτύσσεται η φλεγμονώδης αντίδραση.

Κατά τη διάρκεια της φλεγμονώδους αντίδρασης, οι διάφοροι χημειοτακτικοί παράγοντες απελευθερώνονται σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα. Για παράδειγμα, η αρχική φάση της οξείας φλεγμονής χαρακτηρίζεται από την παρουσία ουδετερόφιλων. Στις μεταγενέστερες φάσεις εμφανίζονται μακροφάγα ή Τ-λεμφοκύτταρα.

2. Φάση πολλαπλασιασμού (κοκκίωση)

Στη φάση αυτή, σχηματίζονται νέα αιμοφόρα αγγεία (νεοαγγειογένεση). Ο κοκκιώδης ιστός γεμίζει σταδιακά την πληγή. Σχηματίζεται ένα δίκτυο ινών κολλαγόνου. Το δίκτυο αυτό αποτελεί τη βάση για την επακόλουθη διαδικασία σχηματισμού επιθηλίου.

3. Η φάση της επιθηλιοποίησης

Η φάση της επιθηλιοποίησης αναφέρεται επίσης ως η τελική φάση της επούλωσης του τραύματος. Τα κύτταρα της βασικής στιβάδας μεταναστεύουν στην επιφάνεια του δέρματος. Παράλληλα, μετακινούνται από την άκρη του τραύματος προς το κέντρο του τραύματος. Η ωρίμανση των κυττάρων οδηγεί στην οριστική αναδόμηση του δέρματος με επιμέρους στιβάδες και λειτουργίες.

Η επιτυχής διαδικασία επούλωσης επηρεάζεται όχι μόνο από φυσιολογικές διεργασίες αλλά και από πολλούς παράγοντες. Οι παράγοντες που επηρεάζουν άμεσα το τραύμα ονομάζονται τοπικοί παράγοντες. Οι παράγοντες που σχετίζονται με τη συνολική υγεία ονομάζονται συστηματικοί παράγοντες.

Για παράδειγμα, οι συστηματικοί παράγοντες είναι οι εξής: η υγεία, η υγεία, η υγεία, η υγεία, η υγεία, η υγεία, η υγεία, η υγεία, η υγεία, η υγεία, η υγεία, η υγεία, η υγεία:

• σύνθεση κολλαγόνου - σε υποσιτισμό, λοίμωξη, διαβήτη, υποξία
• ένταση της φλεγμονώδους αντίδρασης - αυτοάνοσα νοσήματα, ανοσοανεπάρκεια
• περιβάλλον επούλωσης - υπεργλυκαιμία στον διαβήτη, οξέωση στην υποξία, υγρασία

Πολλοί από αυτούς τους παράγοντες είναι αλληλένδετοι. Οι συστηματικοί παράγοντες θα έχουν δευτερογενή τοπική επίδραση που μπορεί να έχει αρνητικό αντίκτυπο στη διαδικασία επούλωσης.

Αντίθετα, ο μετριασμός της επίδρασης των τοπικών ή συστηματικών παραγόντων μπορεί να οδηγήσει σε θετική επίδραση στη διαδικασία επούλωσης του τραύματος.

Για το λόγο αυτό, κατά τη διάγνωση και τη μετέπειτα θεραπεία πρέπει να δίνουμε προσοχή σε όλους τους παράγοντες που μπορεί να σχετίζονται με το τραύμα.

Στην περίπτωση ενός έλκους κνήμης, η διαδικασία επούλωσης επηρεάζεται από πολλούς τοπικούς και συστηματικούς παράγοντες.

Οι επιμέρους παράγοντες που επηρεάζουν τη διαδικασία επούλωσης παρατίθενται στον ακόλουθο πίνακα