GERD: γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Κλασική καούρα και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι ένα φυσιολογικό φυσιολογικό φαινόμενο που οι περισσότεροι άνθρωποι παρουσιάζουν περιστασιακά, ιδίως μετά το φαγητό.

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) εμφανίζεται όταν η ποσότητα του γαστρικού υγρού που εισέρχεται στον οισοφάγο μέσω της οδού παλινδρόμησης υπερβαίνει το φυσιολογικό όριο. Αυτό προκαλεί συμπτώματα με ή χωρίς σχετική βλάβη στο βλεννογόνο του οισοφάγου (δηλαδή οισοφαγίτιδα - φλεγμονή του οισοφάγου).

ΓΟΠΝ = γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Σχηματικά, ο οισοφάγος, ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας (LES) και το στομάχι μπορούν να φανταστούν ως ένα απλό κύκλωμα νερού.

Ο οισοφάγος λειτουργεί ως αντιρροπιστική αντλία (αντλία που οδηγεί την τροφή προς το στομάχι), ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας ως βαλβίδα και το στομάχι ως δεξαμενή.

Οι ανωμαλίες που συμβάλλουν στη ΓΟΠΝ μπορεί να προέρχονται από οποιοδήποτε συστατικό του συστήματος. Η αιτία μπορεί να είναι η κακή κινητικότητα του οισοφάγου, ένας δυσλειτουργικός κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας ή η καθυστερημένη γαστρική κένωση.

Οι παροδικές χαλαρώσεις του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα αποτελούν τον σημαντικότερο παθοφυσιολογικό παράγοντα.

Από ιατρικής ή χειρουργικής άποψης, είναι εξαιρετικά σημαντικό να προσδιοριστεί ποιο από αυτά τα στοιχεία είναι ελαττωματικό, ώστε να μπορεί να εφαρμοστεί αποτελεσματική θεραπεία.

Κατά τη συζήτηση των μηχανισμών της ΓΟΠΝ, θα πρέπει να αναφερθεί το ζήτημα της κήλης ή της κήλης του οισοφάγου (προεξοχή τμήματος του στομάχου πάνω από το διάφραγμα προς τον οισοφάγο).

Μια κήλη του διαφράγματος συναντάται συχνά σε ασθενείς με παλινδρόμηση. Ωστόσο, έχει αποδειχθεί ότι δεν έχουν όλοι οι ασθενείς με κήλη του διαφράγματος συμπτωματική παλινδρόμηση.

Στους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη οισοφαγικής παλινδρόμησης περιλαμβάνονται:

• Γαστροκήλη (διαφραγματοκήλη) - Συχνά η διαφραγματοκήλη συνοδεύεται από παλινδρόμηση.
• Υπέρβαρο ή παχυσαρκία - Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η ΓΟΠΝ εμφανίζεται σε υψηλό ποσοστό σε νοσηρά παχύσαρκους ασθενείς και ότι ο υψηλός δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη αυτής της πάθησης. Η υπόθεση ότι η παχυσαρκία αυξάνει την έκθεση του οισοφάγου σε οξέα υποστηρίζεται από την τεκμηριωμένη σχέση μεταξύ αυξημένου ΔΜΣ και αυξημένου επιπολασμού της ΓΟΠΝ. Ο μηχανισμός με τον οποίο ο υψηλός ΔΜΣ αυξάνει την έκθεση του οισοφάγου σε οξέα δεν είναι πλήρως κατανοητός. Η αυξημένη γαστρική πίεση, η ανικανότητα του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (LES) και η αυξημένη συχνότητα παροδικών χαλαρώσεων του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα μπορεί να παίζουν ρόλο στην παθοφυσιολογία της ΓΟΠΝ σε ασθενείς που είναι νοσηρά παχύσαρκοι.
• Εγκυμοσύνη - Οι περισσότερες έγκυες γυναίκες εμφανίζουν συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠΝ) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ιδίως καούρα. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να εμφανιστούν ανά πάσα στιγμή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και συχνά επιδεινώνονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι ορμόνες προκαλούν στην πραγματικότητα επιβράδυνση του πεπτικού συστήματος. Οι μύες που μετακινούν την τροφή στον οισοφάγο κινούνται επίσης πιο αργά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Καθώς η μήτρα μεγαλώνει, πιέζει το στομάχι. Αυτό μπορεί μερικές φορές να ωθήσει το οξύ του στομάχου στον οισοφάγο. Η ΓΟΠΝ κατά την εγκυμοσύνη μπορεί σπάνια να προκαλέσει επιπλοκές όπως οισοφαγίτιδα. Τις περισσότερες φορές, τα συμπτώματα υποχωρούν μετά τη γέννηση του μωρού. Η θεραπεία για τις έγκυες γυναίκες δεν διαφέρει από εκείνη του γενικού πληθυσμού
• Καθυστερημένη γαστρική κένωση (γαστροπάρεση)
• Ασθένειες του συνδετικού ιστού, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, το σκληρόδερμα ή ο λύκος

Οι επιλογές διατροφής και τρόπου ζωής μπορεί να επιδεινώσουν την όξινη παλινδρόμηση εάν την έχετε ήδη:

• Κάπνισμα - Το κάπνισμα προκαλεί αυξημένη χαλάρωση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, μειωμένη σιελόρροια, αυξημένη έκκριση οξέων στο στομάχι και καταστροφή του προστατευτικού στρώματος του οισοφάγου. Όλοι αυτοί οι παράγοντες συμβάλλουν στην ανάπτυξη ΓΟΠ στους καπνιστές. Η έρευνα έχει επίσης δείξει μια σχέση μεταξύ του καπνίσματος και ορισμένων από τις χειρότερες επιπλοκές της ΓΟΠ, συμπεριλαμβανομένου του οισοφάγου Barrett και του καρκίνου του φάρυγγα.
• Ορισμένα τρόφιμα και ποτά, όπως η σοκολάτα και τα λιπαρά ή τηγανητά τρόφιμα, ο καφές και το αλκοόλ
• Μεγάλες μερίδες φαγητού - Αυξάνουν την πίεση στο στομάχι
• Η κατανάλωση φαγητού λίγο πριν από τον ύπνο
• Ορισμένα φάρμακα - αναστολείς διαύλων ασβεστίου, νιτρικά άλατα, β-αποκλειστές, ορμόνες - προγεστερόνη, ασπιρίνη

Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα της ΓΟΠΝ είναι η καούρα - πυρετός (όξινη δυσπεψία). Συνήθως περιγράφεται ως ένας καυστικός πόνος στο στήθος που ξεκινά πίσω από το στέρνο και κινείται προς τα πάνω προς τον λαιμό και τον λαιμό.

Πολλοί άνθρωποι λένε ότι αισθάνονται ότι η τροφή επιστρέφει στο στόμα τους, αφήνοντας μια ξινή ή πικρή γεύση.

Άλλα συμπτώματα της ΓΟΠ περιλαμβάνουν:

• Ναυτία (αίσθημα εμετού)
• εμετός
• δυσκολία στην κατάποση

Η ΓΟΠΝ μπορεί επίσης να έχει τη λεγόμενη εξωεντερική συμπτωματολογία, η οποία περιλαμβάνει πνευμονικές εκδηλώσεις (βήχας, άσθμα, πνευμονία από αναρρόφηση - πνευμονία από εισπνεόμενη τροφή). Είναι συχνά μία από τις αιτίες εξωθωρακικού θωρακικού πόνου, κακοσμίας (κακή αναπνοή), φθοράς του σμάλτου των δοντιών, λαρυγγίτιδας (φλεγμονή του λάρυγγα). Μπορεί επίσης να προκαλέσει "σφαιρίτιδα" (αίσθημα ξένου σώματος στο λαιμό) ή προβλήματα ύπνου.

Η ΓΟΠΝ μπορεί να ταξινομηθεί ως μη διαβρωτική παλινδρόμηση (NERD) ή διαβρωτική παλινδρόμηση (ERD). Αυτή διαφοροποιείται με βάση την παρουσία ή την απουσία βλάβης στο βλεννογόνο του οισοφάγου που παρατηρείται κατά την ενδοσκόπηση (γαστροσκόπηση).

3x επιπλοκές της οισοφαγικής παλινδρόμησης

1. Βλάβη στον οισοφάγο
2. Αυξημένος κίνδυνος καρκίνου του οισοφάγου
3. Οδοντική τερηδόνα

1. Βλάβη στον οισοφάγο

Εάν το οξύ από το στομάχι εισέλθει στον οισοφάγο και βλάψει την εκεί επένδυση του οισοφάγου, μπορεί να προκαλέσει:

• Οισοφαγίτιδα (φλεγμονή του οισοφάγου) - Το οξύ του στομάχου ερεθίζει την επένδυση του οισοφάγου και προκαλεί διόγκωση. Αυτή η φλεγμονή ονομάζεται οισοφαγίτιδα. Μπορεί να οδηγήσει σε επώδυνη κατάποση
• Έλκη του οισοφάγου - Η ΓΟΠΝ είναι η κύρια αιτία των ελκών του οισοφάγου. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν επώδυνη κατάποση, ναυτία και πόνο στο στήθος
• Οισοφαγικές στενώσεις (στένωση του οισοφάγου) - Με την πάροδο του χρόνου, η βλάβη που προκαλείται από το οξύ του στομάχου μπορεί να προκαλέσει ουλές στο επιθήλιο του οισοφάγου. Όταν υπάρχει πολύς από αυτόν τον ουλώδη ιστό, ο οισοφάγος στενεύει. Αυτά τα στενά σημεία, που ονομάζονται στενώσεις, καθιστούν δύσκολη την κατάποση τροφής και ποτού. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια βάρους και αφυδάτωση. Οι στενώσεις αντιμετωπίζονται με μια διαδικασία που διαστέλλει απαλά τον οισοφάγο (ονομάζεται διαστολή με μπαλόνι)
• Οισοφάγος Barrett - Περίπου 5% έως 10% των ατόμων με ΓΟΠ αναπτύσσουν αυτή την πάθηση. Το οξύ του στομάχου προκαλεί προκαρκινικές αλλαγές στα κύτταρα (προκαρκίνος - κατάσταση που προηγείται της ανάπτυξης κακοήθους όγκου).

Τα καλά νέα είναι ότι μόνο το 1% των ατόμων με οισοφάγο Barrett αναπτύσσουν καρκίνο του οισοφάγου. Με την έγκαιρη διάγνωση, είναι δυνατή η αφαίρεση των μη φυσιολογικών κυττάρων στον οισοφάγο.

Ο οισοφάγος Barrett δεν προκαλεί σοβαρότερα συμπτώματα από την ίδια τη ΓΟΠΝ. Επομένως, ένας ασθενής με ΓΟΠΝ πρέπει να εξετάζεται ενδοσκοπικά (γαστροσκόπηση).

2. Αυξημένος κίνδυνος καρκίνου του οισοφάγου

Η διάγνωση της ΓΟΠΝ αυξάνει ελαφρώς τον κίνδυνο εμφάνισης αυτού του τύπου καρκίνου.

Τα συμπτώματα αυτού του τύπου καρκίνου, όπως η δυσκολία στην κατάποση και ο πόνος στο στήθος, δεν εμφανίζονται παρά μόνο σε μεταγενέστερο στάδιο της νόσου. Τότε είναι πιο δύσκολο να αντιμετωπιστεί η πάθηση.

3. Οδοντική τερηδόνα

Η καούρα μπορεί επίσης να επιβαρύνει το χαμόγελό σας. Το οξύ του στομάχου μπορεί να βλάψει το σμάλτο, το σκληρό εξωτερικό στρώμα των δοντιών σας, και αυτό μπορεί να αποδυναμώσει τα δόντια σας και να οδηγήσει σε τερηδόνα.

Η διάγνωση της ΓΟΠΝ γίνεται με βάση τα συμπτώματα, τις αντικειμενικές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένης της ενδοσκόπησης, την παρακολούθηση της παλινδρόμησης στα εξωτερικά ιατρεία και την ανταπόκριση στην αντιεκκριτική θεραπεία.

Τα συμπτώματα της καούρας και της παλινδρόμησης (η επιστροφή της τροφής από το στομάχι μερικές φορές στο στόμα) είναι τα πιο αξιόπιστα για την πιθανή διάγνωση.

Οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση (EGD, γαστροσκόπηση)

Η ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα καταδεικνύει την ανατομία και προσδιορίζει την πιθανή παρουσία και τη σοβαρότητα των επιπλοκών της παλινδρόμησης (οισοφαγίτιδα, οισοφάγος Barrett, στενώσεις).

Χρησιμοποιώντας το ιστορικό του ασθενούς και την παθολογική ανάλυση των δειγμάτων βιοψίας που λαμβάνονται κατά την ενδοσκόπηση, μπορεί να τεθεί η διάγνωση της ΓΟΠΝ.

Η οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση αποκλείει επίσης την παρουσία άλλων νόσων (π.χ. πεπτικό έλκος) που μπορεί να παρουσιάζουν παρόμοια εικόνα με τη ΓΟΠΝ.

Αν και η οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση διενεργείται συχνά για τη διάγνωση της ΓΟΠΝ, δεν αποτελεί την πλέον αποδοτική διαγνωστική μέθοδο. Στην πραγματικότητα, η οισοφαγίτιδα είναι παρούσα μόνο στο 50% των ασθενών με ΓΟΠΝ.

Οισοφαγική μανομετρία

Η οισοφαγική μανομετρία καταγράφει τη λειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και του οισοφάγου (περισταλτισμός). Η οισοφαγική μανομετρία είναι απαραίτητη για τη σωστή τοποθέτηση του καθετήρα για την 24ωρη παρακολούθηση του pH.

Οι ενδείξεις για οισοφαγική μανομετρία και παρατεταμένη παρακολούθηση του pH περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• Επιμονή των συμπτωμάτων ενώ λαμβάνεται επαρκής αντιεκκριτική θεραπεία, όπως η θεραπεία με PPI.
• επανεμφάνιση των συμπτωμάτων μετά τη διακοπή των φαρμάκων που μειώνουν τα οξέα
• διερεύνηση άτυπων συμπτωμάτων, όπως πόνος στο στήθος ή άσθμα, σε ασθενείς χωρίς οισοφαγίτιδα
• επιβεβαίωση της διάγνωσης κατά την προετοιμασία για αντιρροπιστική χειρουργική επέμβαση

24ωρη παρακολούθηση του pH στα εξωτερικά ιατρεία

Η περιπατητική 24ωρη παρακολούθηση του pH αποτελεί το τυπικό κριτήριο για τη διάγνωση της ΓΟΠΝ με ευαισθησία 96% και ειδικότητα 95%. Ποσοτικοποιεί τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και επιτρέπει τη συσχέτιση μεταξύ των συμπτωμάτων παλινδρόμησης και των επεισοδίων παλινδρόμησης.

Οι ασθενείς με ενδοσκοπικά επιβεβαιωμένη οισοφαγίτιδα δεν χρειάζονται παρακολούθηση του pH για να τεθεί η διάγνωση της ΓΟΠΝ.

Απεικόνιση στη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Τα απλά ακτινογραφικά ευρήματα δεν είναι χρήσιμα στην αξιολόγηση ασθενών για τους οποίους υπάρχει υποψία διάγνωσης ΓΟΠΝ, αλλά είναι χρήσιμα στην αξιολόγηση της κατάστασης των πνευμόνων και της βασικής ανατομίας.

Οι εικόνες του θώρακα μπορεί να καταδείξουν μια μεγάλη διαφραγματοκήλη, αλλά οι μικρές κήλες μπορεί εύκολα να διαφύγουν. Οι μελέτες με σκιαγραφικό στο ανώτερο γαστρεντερικό σύστημα είναι η αρχική ακτινολογική διαδικασία εκλογής κατά τη διερεύνηση ενός ασθενούς για τον οποίο υπάρχει υπόνοια ότι πάσχει από ΓΟΠΝ.

Οι φλεγμονώδεις και νεοπλασματικές παθήσεις του οισοφάγου ανιχνεύονται καλύτερα με τεχνικές διπλής αντίθεσης. Αντίθετα, οι τεχνικές μονής αντίθεσης είναι πιο ευαίσθητες για δομικές ανωμαλίες όπως οι κήλες και οι στενώσεις ή οι δακτύλιοι του οισοφάγου.

Αν και η καθυστερημένη γαστρική κένωση είναι παρούσα σε ποσοστό έως και 60% των ασθενών με ΓΟΠΝ, αυτή η διαταραχή της κένωσης αποτελεί συνήθως δευτερεύοντα παράγοντα στην παθογένεια της νόσου στους περισσότερους ασθενείς (εκτός από ασθενείς με προχωρημένο σακχαρώδη διαβήτη ή διαταραχές του συνδετικού ιστού).

Οι ασθενείς με καθυστερημένη γαστρική κένωση εμφανίζουν συνήθως φούσκωμα και πληρότητα μετά το φαγητό, μεταξύ άλλων συμπτωμάτων.

Οι έρευνες γαστρικής κένωσης μπορεί να είναι χρήσιμες στην αξιολόγηση ασθενών στους οποίους η καθυστερημένη γαστρική κένωση θεωρείται ότι συμβάλλει στα συμπτώματα της ΓΟΠΝ.

Πυρηνικές μέθοδοι

Το σπινθηρογράφημα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης μπορεί να πραγματοποιηθεί με όξινο χυμό πορτοκαλιού σημασμένο με τενέτιο-99.

Ωστόσο, το σπινθηρογράφημα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης παίζει δευτερεύοντα ρόλο στον ενήλικα ασθενή λόγω της περιορισμένης ευαισθησίας και της διαθεσιμότητας άλλων μεθόδων.

Το σπινθηρογράφημα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης χρησιμοποιείται πολύ συχνότερα σε βρέφη και παιδιά λόγω της μη επεμβατικής φύσης της μελέτης και της σχετικά χαμηλής δόσης ακτινοβολίας. Στα βρέφη και τα παιδιά, εκτελείται συχνά με επισημασμένο γάλα.

Ενδοαυλική ηλεκτρική αντίσταση του οισοφάγου

Η ενδοαυλική οισοφαγική ηλεκτρική αντίσταση είναι μια νεότερη ερευνητική μέθοδος. Είναι χρήσιμη για την ανίχνευση τόσο της όξινης παλινδρόμησης όσο και της μη όξινης παλινδρόμησης με τη μέτρηση της οπισθορροής στον οισοφάγο.