Νόσος του Crohn: τι είναι, γιατί εμφανίζεται και ποια είναι τα συμπτώματά της;

Η νόσος του Crohn είναι μία από τις λεγόμενες μη ειδικές εντερικές φλεγμονές. Η ακριβής αιτία αυτής της νόσου είναι ακόμη άγνωστη. Θεωρείται ότι είναι ένας συνδυασμός διαφόρων παραγόντων, κυρίως γενετικών και περιβαλλοντικών.

Οι εκδηλώσεις της νόσου ποικίλλουν πολύ ανάλογα με τη θέση και τον τύπο των φλεγμονωδών εστιών. Εκτός από τις εντερικές εκδηλώσεις, υπάρχουν επίσης ποικίλα εξωεντερικά συμπτώματα και επιπλοκές που μπορούν να οδηγήσουν τον ασθενή στον χειρουργό.

Η νόσος του Crohn είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος που προσβάλλει οποιοδήποτε τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα. Οι φλεγμονώδεις διηθήσεις έχουν συχνότερα κοκκιοματώδη χαρακτήρα. Η φλεγμονή διατρέχει όλο το πάχος του τοιχώματος του οργάνου και περιορίζεται σε ορισμένα τμήματα.

Η συνηθέστερη θέση των φλεγμονωδών εστιών είναι το λεπτό έντερο στη λεγόμενη ειλεοκεφαλική περιοχή του και ο τελικός ειλεός (το τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου με τη μετάβαση στο παχύ έντερο).

Ωστόσο, μπορεί να προσβληθεί οποιαδήποτε περιοχή, π.χ. η στοματική κοιλότητα, ο οισοφάγος, το στομάχι, το παχύ έντερο και το ορθό.

Μαζί με την ελκώδη κολίτιδα, ομαδοποιούνται υπό την ετικέτα IBD - φλεγμονώδης νόσος του εντέρου. Αναφέρονται ως μη ειδική εντερική φλεγμονή, μη ειδική εντερική φλεγμονή ή χρόνια μη ειδική εντερική φλεγμονή. Μέχρι σήμερα, τα ακριβή αίτια δεν είναι σαφή.

Η νόσος του Crohn χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό φλεγμονωδών εναποθέσεων στον πεπτικό σωλήνα και επίσης από μια σειρά συμπτωμάτων που εκδηλώνονται εκτός του πεπτικού σωλήνα. Αυτές οι εκδηλώσεις αναφέρονται ως εξωεντερικά συμπτώματα.

Τα μάτια, το δέρμα, οι αρθρώσεις και το ήπαρ προσβάλλονται συχνότερα.

Η νόσος πήρε το όνομά της από έναν από τους συγγραφείς της πρώτης δημοσίευσης στην οποία οι Crohn, Ginzberg και Oppenheimer χαρακτήρισαν τη φύση της νόσου. Γνώριζαν ότι η φλεγμονή είχε παρόμοια χαρακτηριστικά με τη φυματιώδη προσβολή του εντέρου, αλλά είχε και σημαντικές διαφορές.

Στη φυματίωση του εντέρου σχηματίζεται επίσης κοκκιοματώδης φλεγμονή. Σε αντίθεση με τη φυματίωση, η νόσος του Crohn δεν περιλαμβάνει νέκρωση (θάνατο) του ιστού μέσα στα κοκκία.

Η παρουσία κοκκιωμάτων είναι χαρακτηριστική της νόσου του Crohn, αλλά δεν αποτελεί προϋπόθεση για τη διάγνωση. Κατά την ιστολογική εξέταση του εντέρου ασθενών με νόσο του Crohn, κοκκιωματώδη κύτταρα βρέθηκαν μόνο στο 60 % των δειγμάτων ιστού.

Η νόσος του Crohn εμφανίζεται παντού στον κόσμο, αλλά παρατηρούνται ορισμένες γεωγραφικές διαφορές.

Ο υψηλότερος επιπολασμός παρατηρείται στις ανεπτυγμένες και σύγχρονες περιοχές του κόσμου, ιδίως στη Βόρεια Αμερική, τη Βόρεια και τη Δυτική Ευρώπη. Αντίθετα, χαμηλότερος επιπολασμός καταγράφεται στη νότια Αφρική, τη Νότια και Ανατολική Ευρώπη και την Αυστραλία.

Εκτός από τη γεωγραφική κατανομή, παρατηρούνται επίσης διαφορές στις διάφορες εθνοτικές ομάδες.

Παράδειγμα αποτελεί η Βόρεια Αμερική. Ο επιπολασμός της νόσου είναι γενικά υψηλός στη Βόρεια Αμερική, αλλά χαμηλός στον ισπανόφωνο πληθυσμό που ζει στη Βόρεια Αμερική. Για παράδειγμα, τα μέλη του εβραϊκού πληθυσμού προσβάλλονται συχνότερα.

Ο υψηλότερος επιπολασμός στις ανεπτυγμένες χώρες αποδίδεται στο υψηλότερο επίπεδο υγιεινής του πληθυσμού.

Όσο πιο καθαρό είναι το σπίτι και η διατροφή από τη γέννηση, τόσο λιγότερο διεγείρεται το ανοσοποιητικό σύστημα του εντέρου από ξένα παθογόνα. Είναι επομένως λιγότερο ώριμο. Τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος είναι πιο πιθανό να αναγνωρίσουν τον δικό τους ιστό ως ξένο και να εξαπολύσουν επίθεση εναντίον του.Αυτή η θεωρία είναι πλέον ευρέως αποδεκτή και αναφέρεται ως υπόθεση της υγιεινής.

Προς το παρόν, η άμεση αιτία της νόσου δεν έχει ακόμη αποσαφηνιστεί πλήρως. Γνωρίζουμε μόνο την ύπαρξη ορισμένων παραγόντων που συμβάλλουν στην ανάπτυξη αυτής της φλεγμονώδους νόσου.

Παράγοντες κινδύνου για τη νόσο του Crohn:

• Γενετικές επιδράσεις
• Δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος
• δυσλειτουργία του φυσικού εντερικού φραγμού
• ανεπαρκής μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου
• εξωτερικοί παράγοντες

Γενετικές επιδράσεις

Ο σημαντικός ρόλος της γενετικής ως αιτία της νόσου του Crohn καταδεικνύεται από την υψηλή συχνότητα εμφάνισης της νόσου σε οικογένειες. Σε συγγενείς πρώτου βαθμού, η νόσος είναι έως και 15 φορές συχνότερη.

Περαιτέρω απόδειξη των γενετικών επιδράσεων είναι η προαναφερθείσα υψηλή επίπτωση σε εθνοτικούς πληθυσμούς, όπως οι εβραϊκές οικογένειες.

Το 1996 περιγράφηκε το γονίδιο IBD-1, που βρίσκεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 16. Η γενετική μετάλλαξη, γνωστή ως CARD15, προσδίδει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου του Crohn. Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί τρεις διαφορετικές παραλλαγές αυτής της μετάλλαξης.

Διαταραχές της ρύθμισης του ανοσοποιητικού συστήματος

Η νόσος του Crohn είναι μια φλεγμονώδης νόσος. Η φλεγμονή που προσβάλλει συχνότερα ολόκληρο το τοίχωμα του λεπτού εντέρου είναι ανοσοδιαμεσολαβούμενη φλεγμονή.

Αυτό σημαίνει ότι τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος αδυνατούν να αναγνωρίσουν τους δικούς τους φυσιολογικούς ιστούς από τους ξένους και παθολογικούς και αρχίζουν να τους καταστρέφουν ως παθογόνους. Το αποτέλεσμα είναι μια χρόνια φλεγμονή που καταστρέφει τους ίδιους τους ιστούς.

Τα κύρια ανοσοκύτταρα που μεσολαβούν στη φλεγμονώδη αντίδραση είναι τα Τ-λεμφοκύτταρα, συγκεκριμένα ένας υποπληθυσμός που αναφέρεται ως CD4+ λεμφοκύτταρα ή τα λεγόμενα βοηθητικά Τ-λεμφοκύτταρα.

Διαταραχή του εντερικού φραγμού και της μικροχλωρίδας

Μια φυσιολογική εντερική μικροχλωρίδα συμβαδίζει με τις σωστές ανοσολογικές διεργασίες. Τα προβιοτικά προστατεύουν το εντερικό τοίχωμα από φλεγμονώδεις βλάβες χτίζοντας τον εντερικό βλεννογονικό φραγμό και αποκαθιστώντας την ανοσολογική ισορροπία.

Ο υποκείμενος μηχανισμός είναι η προώθηση της προστατευτικής ανοσολογικής ρύθμισης και η μείωση της προφλεγμονώδους δραστηριότητας.

Εξωτερικοί παράγοντες

Οι εξωτερικοί παράγοντες που συμβάλλουν σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου του Crohn περιλαμβάνουν τα εξής

1. Κάπνισμα
2. υψηλά επίπεδα ραφιναρισμένης ζάχαρης στη διατροφή
3. στρες
4. μόλυνση από ορισμένα παθογόνα που προκαλούν φλεγμονώδη αντίδραση
5. υπερβολική χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (παυσίπονα)

Τα συμπτώματα της νόσου του Crohn εξαρτώνται κυρίως από το σημείο της φλεγμονής, από τη στοματική κοιλότητα έως το ορθό.

Προσβολή της στοματικής κοιλότητας

Η προσβολή της στοματικής κοιλότητας αναφέρεται ως νόσος του Crohn του στόματος. Η φλεγμονή μπορεί να βλάψει τους βλεννογόνους των χειλιών, των μάγουλων και των ούλων.

Οι τυπικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν:

• Πόνος
• κάψιμο
• αιμορραγία
• πρήξιμο
• δυσκολία στη μάσηση της τροφής στο στόμα, έλλειψη όρεξης, απώλεια βάρους, υποσιτισμός
• άφθες και βαθιά έλκη στο στόμα

Συμμετοχή του οισοφάγου

Πρόκειται για μια σχετικά σπάνια μορφή της νόσου. Σχεδόν πάντα συνοδεύεται από συμμετοχή του λεπτού εντέρου. Τις περισσότερες φορές πρόκειται για φλεγμονή του τελευταίου τρίτου του οισοφάγου.

Η νόσος έχει τρία στάδια:

1. Αρχικό στάδιο - χαρακτηρίζεται από ενεργό φλεγμονή με οίδημα, πολυάριθμες διαβρώσεις και γραμμικά έλκη.
2. Δεύτερο στάδιο - στένωση του οισοφάγου
3. Τρίτο στάδιο - το τελευταίο στάδιο της νόσου συνοδεύεται από αδυναμία κατάποσης, επώδυνη κατάποση, εμετό, απώλεια βάρους και υποσιτισμό

Γαστροδωδεκαδακτυλική μορφή

Η γαστροδωδεκαδακτυλική μορφή χαρακτηρίζεται από τη συμμετοχή του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Εντός του ανώτερου τμήματος του πεπτικού σωλήνα, αυτή είναι η πιο συχνά προσβεβλημένη περιοχή.

Τα συνήθη συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο και δυσφορία μετά το φαγητό. Η ναυτία, ο έμετος και η διάρροια είναι μάλλον σπάνια σε αυτή τη μορφή.

Σπάνια μπορεί να σχετίζεται με παγκρεατίτιδα, κολικό της χολής ή γαστρική αιμορραγία με εμετό αίματος.

Προσβολή του λεπτού εντέρου

Η νόσος του Crohn εμφανίζεται συχνότερα στην περιοχή του λεπτού εντέρου που ονομάζεται τελικός ειλεός.

Η προσβολή αυτής της περιοχής εκδηλώνεται με συμπτώματα όπως

• αυξημένη κόπωση
• αυξημένη θερμοκρασία σώματος, υποθερμία
• απώλεια βάρους
• χαλαρά κόπρανα
• κοιλιακό άλγος
• σχηματισμός εσωτερικών ή εξωτερικών συριγγίων (συρίγγιο είναι ο σχηματισμός μιας σύνδεσης ή εξόδου μεταξύ ενός οργάνου ή ενός οργάνου και του δέρματος)

Προσβολή του παχέος εντέρου και του ορθού

Η συνεχιζόμενη χρόνια φλεγμονή που επηρεάζει το τελευταίο τμήμα του πεπτικού συστήματος έχει τα ακόλουθα συμπτώματα

• συχνές και χαλαρές κενώσεις
• αίμα στα κόπρανα
• τεινεσμός - επώδυνη πίεση στα κόπρανα κατά την πάροδο μικρής ποσότητας
• ένα ψηλαφητό "εξόγκωμα" στην κάτω κοιλιακή χώρα, ιδίως στα δεξιά
• δυσάρεστες κενώσεις και πεπτικά προβλήματα
• σχηματισμός συριγγίων (συμφύσεων) μεταξύ παρακείμενων οργάνων όπως η ουροδόχος κύστη ή η μήτρα και διείσδυση κοπράνων στα όργανα αυτά με δευτερογενή σοβαρή λοίμωξη
• σχηματισμός συριγγίων που προεξέχουν από το έντερο στην επιφάνεια του δέρματος, π.χ. στην περιοχή του ορθού
• σχηματισμός επώδυνων αποστημάτων γύρω από το ορθό
• σχηματισμός συμφύσεων και εντερική απόφραξη
• διάτρηση του εντέρου
• αναιμία
• υποσιτισμός

Εξωεντερικά συμπτώματα

Η νόσος του Crohn περιλαμβάνει επίσης συμπτώματα που εκδηλώνονται σε όργανα εκτός του πεπτικού σωλήνα. Αυτά αναφέρονται ως εξωεντερικά ή εξωεντερικά συμπτώματα. Εμφανίζονται συχνότερα στη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου.

Τα εξωεντερικά συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• δερματικές εκδηλώσεις, π.χ. οζώδες ερύθημα (φλεγμονή του υποδόριου λιπώδους ιστού) ή γαγγραινώδες πυόδερμα (δερματική νόσος με θάνατο ιστών που μπορεί να ακολουθήσει τραυματισμό και μη επούλωση του δέρματος)
• εκδηλώσεις του βλεννογόνου, π.χ. άφθες στους βλεννογόνους των μάγουλων και των χειλιών
• οφθαλμικές εκδηλώσεις, π.χ. επιπεφυκίτιδα, ιρίτιδα, ιρίτιδα και ραγοειδίτιδα, σκληρίτιδα, γλαύκωμα
• εκδηλώσεις στις αρθρώσεις, ιδίως αρθρίτιδα, π.χ. ιερολαγονίτιδα ή σπονδυλίτιδα
• αραίωση των οστών (οστεοπενία)
• σχηματισμός λίθων στα νεφρά (νεφρολιθίαση)
• προσβολή της χοληδόχου κύστης, γνωστή ως σκληρυντική χολαγγειίτιδα
• ασβεστοποίηση του ήπατος, αυτοάνοση ηπατίτιδα, κίρρωση, ηπατικό απόστημα
• αιματολογικές εκδηλώσεις όπως αναιμία, αυξημένος αριθμός λευκοκυττάρων, ανεπάρκεια ή αυξημένος αριθμός αιμοπεταλίων, διαταραχές πήξης, θρόμβωση
• φλεγμονή των καρδιακών διαμερισμάτων, π.χ. ενδοκαρδίτιδα ή μυοκαρδίτιδα
• αμυλοείδωση

Η διάγνωση της νόσου του Crohn είναι πολύ δύσκολη. Πρόκειται για μια μη ειδική φλεγμονή του εντέρου που μπορεί να έχει ποικίλα συμπτώματα. Επί του παρόντος, οι σημαντικότεροι παράγοντες στη διάγνωση είναι η διάκριση της νόσου του Crohn από την ελκώδη κολίτιδα (επίσης μια μη ειδική φλεγμονή του εντέρου) και η μολυσματική αιτία της φλεγμονής.

Αιματολογικές εξετάσεις

Μια εξέταση αίματος ρουτίνας με βιοχημική εξέταση και γενική αίματος είναι απαραίτητη για τη διάγνωση της νόσου του Crohn.

Ανωμαλίες όπως αυξημένος ρυθμός καθίζησης, αναιμία, θρομβοπενία, λεμφοκυττάρωση, παθολογικοί ηπατικοί δείκτες, αυξημένη CRP και άλλες μπορεί να ανιχνευθούν ήδη κατά τη διάρκεια αυτής της εξέτασης.

Μια άλλη εξέταση αίματος είναι η ανίχνευση αντισωμάτων. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες εξετάσεις είναι τα περιπυρηνικά αντισώματα κατά του κυτταροπλάσματος των ουδετερόφιλων (pANCA) και τα αντισώματα κατά του Saccharomyces cerevisae (ASCA).

Αυτά τα αντισώματα μπορεί επίσης να υπάρχουν και σε άλλες ασθένειες, όπως η κοιλιοκάκη. Ο συνδυασμός και των δύο είναι εξαιρετικά ειδικός για τη νόσο του Crohn, ειδικά όταν προσπαθεί να διακρίνει τη νόσο του Crohn από την ελκώδη κολίτιδα.

Η θετικότητα των αντισωμάτων τείνει να σχετίζεται με υψηλότερη επιθετικότητα της νόσου, αλλά η παρακολούθησή τους δεν έχει σημασία για την παρακολούθηση της επίδρασης της θεραπείας.

Ενδοσκοπική εξέταση και βιοψία ιστού

Η ενδοσκοπική εξέταση (εξέταση με την εισαγωγή ενός καθετήρα στο όργανο) που χρησιμοποιείται για τη διαφοροποίηση της νόσου του Crohn περιλαμβάνει την κολονοσκόπηση.

Κατά την κολονοσκόπηση, ένα σύστημα κάμερας εισάγεται στο παχύ έντερο και εξετάζεται κοιτάζοντας σε τμήμα του λεπτού εντέρου. Εκτός από τη δυνατότητα προβολής ολόκληρης της επιφάνειας του βλεννογόνου του εντέρου, μπορεί να ληφθεί δείγμα ιστού - βιοψία.

Ο ιστός που λαμβάνεται κατά τη βιοψία υποβάλλεται στη συνέχεια σε περαιτέρω εξετάσεις οι οποίες παρέχουν πολλές πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με τη φύση της φλεγμονής που λαμβάνει χώρα.

Η νόσος του Crohn χαρακτηρίζεται από τμηματική φλεγμονώδη προσβολή της επιφάνειας του βλεννογόνου. Η ελκώδης κολίτιδα χαρακτηρίζεται από συνεχή προσβολή ολόκληρης της επιφάνειας. Στον βλεννογόνο μπορούν επίσης να παρατηρηθούν επιμήκη έλκη, πλακώδη ανάγλυφα και ερυθρότητα.

Για την εξέταση του λεπτού εντέρου χρησιμοποιείται μια σύγχρονη μέθοδος ενδοσκόπησης, που ονομάζεται ενδοσκόπηση με κάψουλα. Σε αυτό το είδος εξέτασης, ο ασθενής καταπίνει μια κάψουλα η οποία σαρώνει τον βλεννογόνο καθώς διέρχεται από τον πεπτικό σωλήνα.

Αυτή η μέθοδος είναι βολική για την εξέταση δυσπρόσιτων περιοχών του πεπτικού σωλήνα. Είναι άνετη και ανώδυνη, αλλά πιο ακριβή. Δεν χρησιμοποιείται για την εξέταση εγκύων γυναικών.

Το μειονέκτημα σε σύγκριση με τη συμβατική ενδοσκόπηση είναι η αδυναμία δειγματοληψίας βλεννογόνου ή θεραπευτικής παρέμβασης, π.χ. αφαίρεση εντερικού πολύποδα.

Μια συχνή παρενέργεια είναι ότι η κάψουλα κολλάει στον πεπτικό σωλήνα. Αυτό μπορεί να αποφευχθεί με τη χρήση κάψουλας κατακράτησης η οποία διαλύεται σταδιακά μετά την εισαγωγή.

Ο πυρήνας 2 mm της κάψουλας αναμιγνύεται εύκολα με τη διατροφή και αποβάλλεται από τον οργανισμό.

Εκτός από την κολονοσκόπηση, διενεργείται επίσης γαστροσκόπηση, δηλαδή ενδοσκοπική εξέταση του στομάχου. Κατά την εξέταση αυτή μπορεί επίσης να ληφθεί δείγμα του βλεννογόνου. Η εξέταση αυτή είναι ιδιαίτερα απαραίτητη εάν ο ασθενής έχει συμπτώματα που χαρακτηρίζουν τη γαστροδωδεκαδακτυλική μορφή της νόσου.

Ιστολογική εξέταση

Μετά από επιτυχή κολονοσκοπική ή γαστροσκοπική εξέταση και βιοψία, ο αφαιρεθείς ιστός υποβάλλεται σε ιστολογική εξέταση.

Τουλάχιστον 2 βιοψίες από 5 τμήματα του παχέος εντέρου, συμπεριλαμβανομένου του ορθού και του τελευταίου τμήματος του λεπτού εντέρου, του τελικού ειλεού, απαιτούνται για να τεθεί η διάγνωση της νόσου του Crohn.

Απεικονιστική εξέταση

Διάφοροι τύποι απεικονιστικών εξετάσεων είναι χρήσιμοι για τη διάγνωση της μη ειδικής εντερικής φλεγμονής, π.χ. εντεροκάλυψη, υπερηχογράφημα, υπολογιστική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI).

Η εντεροκάλυψη είναι μια εξέταση του λεπτού εντέρου με τη χρήση σκιαγραφικού παράγοντα που εγχέεται στο έντερο με καθετήρα. Αφού γεμίσει το έντερο, ο ασθενής απεικονίζεται σε ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία.

Αυτή η εξέταση αποτελεί το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση της έκτασης της προσβολής ή για την ανίχνευση επιπλοκών της νόσου, όπως συρίγγια ή αποστήματα.

Η μαγνητική εντερογραφία προσφέρει ακόμη μεγαλύτερη ευαισθησία, καθώς δεν επιβαρύνει τον οργανισμό με ακτινοβολία. Είναι ιδιαίτερα κατάλληλη για την εξέταση παιδιατρικών ασθενών.

Η πορεία της νόσου του Crohn χαρακτηρίζεται από τέσσερις φάσεις:

• αρχική έξαρση
• ύφεση, δηλαδή η φάση ηρεμίας
• υποτροπή της νόσου, δηλαδή οξεία υποτροπή της νόσου
• υποτροπή, δηλαδή επιστροφή της νόσου

Με βάση την πορεία της νόσου, μπορούν να οριστούν δύο τύποι ασθενών:

• Ο επιθετικός τύπος, ο οποίος τείνει να έχει σοβαρή πορεία της νόσου με τη δημιουργία επιπλοκών όπως συρίγγια και αποστήματα. Ο τύπος αυτός κινδυνεύει να χρειαστεί χειρουργική αντιμετώπιση.
• Ο ήπιος τύπος έχει λιγότερο συχνές και ηπιότερες κρίσεις της νόσου, με συμφύσεις και στενώσεις του εντέρου να σχηματίζονται συχνότερα από ό,τι συρίγγια.

Η δραστηριότητα της νόσου χωρίζεται σε τρία στάδια:

1. Ήπιο έως μέτριο στάδιο - Χαρακτηρίζεται από μια πορεία χωρίς την εμφάνιση υποσιτισμού, χωρίς πυρετούς και μεγάλες φλεγμονώδεις εστίες στο έντερο.
2. Μέτριο έως σοβαρό στάδιο - Η νόσος δεν ανταποκρίνεται τόσο καλά στη θεραπεία όσο το πρώτο στάδιο, με συχνούς πυρετούς, κοιλιακό άλγος, αναιμία και σημαντική απώλεια βάρους.
3. Σοβαρό έως φουλμινικό στάδιο - Η σοβαρή κατάσταση επιμένει με θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή με πυρετούς, σοβαρό κοιλιακό άλγος, υποσιτισμό, αναιμία και σύνδρομο αποφρακτικών εντέρων.