Ουρική αρθρίτιδα: Τι είναι η νόσος της ουρικής αρθρίτιδας, γιατί εμφανίζεται, τι προκαλεί τις κρίσεις και ποια είναι η θεραπεία;

Η ουρική αρθρίτιδα (λατ. arthritis urica) είναι μια χρόνια μεταβολική νόσος που χαρακτηρίζεται από υψηλό ουρικό οξύ στον ορό (υπερουριχαιμία) και προκαλείται από παθολογικές αλλαγές στο μεταβολισμό των πουρινών.

Το ουρικό οξύ (2, 6, 8 - τριοξυπουρίνη, ουρικό οξύ) είναι μια άχρωμη κρυσταλλική ουσία που σχηματίζεται ως τελικό προϊόν του μεταβολισμού των πουρινών (μέρος των νουκλεϊκών οξέων).

• Η φυσιολογική τιμή του ουρικού οξέος στους άνδρες - 180-420 μmol/l
• αυξημένη τιμή ουρικού οξέος στους άνδρες -> 420 μmol/l
• φυσιολογική τιμή ουρικού οξέος στις γυναίκες - 180-360 μmol/l
• αυξημένη τιμή ουρικού οξέος στις γυναίκες -> 360 μmol/l

Τα ουρικά άλατα εναποτίθενται κυρίως στο αρθρικό υγρό των αρθρώσεων, όπου συσσωρεύονται οι μικροκρύσταλλοί τους και σχηματίζουν έναν μηχανικό φραγμό (τόφος) που αναπτύσσεται στη γύρω περιοχή και επενδύεται από μια τοπική φλεγμονώδη αντίδραση.

Οι μεγαλύτεροι τόφοι και οι φλεγμονώδεις εναποθέσεις είναι η αιτία του πόνου. Οι μεγαλύτεροι μπορούν ακόμη και να περιορίσουν την κινητικότητα, ακόμη και να διαταράξουν και να παραμορφώσουν το υποχόνδριο οστό.

Μπορεί να προσβληθεί οποιαδήποτε από τις αρθρώσεις των άνω και κάτω άκρων. Κυρίως προσβάλλονται οι μικρότερες αρθρώσεις. Η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση του μεγάλου δακτύλου του ποδιού προσβάλλεται συχνότερα.

Επιπολασμός της ουρικής αρθρίτιδας στον κόσμο

Η νόσος εμφανίζεται κυρίως στις ανεπτυγμένες χώρες και προσβάλλει περίπου το 1% του πληθυσμού.

Έως και το 90 % του συνόλου των ασθενών είναι άνδρες μέσης ηλικίας (κυρίως άνω των 40 ετών). Το υπόλοιπο 10 % είναι γυναίκες ηλικίας 55 ετών και άνω (η εμφάνιση είναι συνήθως μετά την εμμηνόπαυση).

Στην Ευρώπη, η ουρική αρθρίτιδα προσβάλλει μόνο το 0,3% του πληθυσμού, με 95% των ανδρών και 5% των γυναικών.

Ενδιαφέρον:
Η μεγάλη διαφορά στον επιπολασμό της ουρικής αρθρίτιδας σε άνδρες και γυναίκες οφείλεται σε μια ορμονική ανισορροπία που πιθανώς επηρεάζει την de novo σύντηξη πουρινών.
Οι επιστήμονες εξηγούν αυτή την ανισορροπία με μειωμένα επίπεδα 17-β-οιστραδιόλης και αυξημένα επίπεδα τεστοστερόνης.

Ο λόγος για τον αυξημένο επιπολασμό της ουρικής αρθρίτιδας στις ανεπτυγμένες χώρες οφείλεται στην αυξημένη παραγωγή και κατανάλωση διαιτητικών πουρινών (κρέας, εντόσθια, αλκοόλ) και στη λιγότερη σωματική δραστηριότητα.

Η ουρική αρθρίτιδα προκαλείται από υπερουριχαιμία, δηλαδή αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος. Αν θέλουμε να αναζητήσουμε τα αίτια της ουρικής αρθρίτιδας, πρέπει να αναζητήσουμε τα αίτια της υπερουριχαιμίας.

Και δεν είναι λίγες.

Η υπερουριχαιμία προκαλείται από έναν αριθμό εσωτερικών και εξωτερικών παραγόντων και συνδυασμούς αυτών.

Η βάση της νόσου είναι η αυξημένη παραγωγή ουρικού οξέος, το οποίο ο οργανισμός δεν προλαβαίνει να αποβάλει, το οποίο στη συνέχεια συσσωρεύεται. Μπορεί επίσης να πρόκειται για διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας, εξαιτίας της οποίας το ουρικό οξύ κατακρατείται στον οργανισμό (το ουρικό οξύ αποβάλλεται αποκλειστικά από τα νεφρά).

Ταξινόμηση της ουρικής αρθρίτιδας με βάση την αιτία:

• Πρωτοπαθής ουρική αρθρίτιδα/υπερουριχαιμία (90%) - προκαλείται από διαταραχή των νεφρικών σωληναρίων, υπερβολική παραγωγή ουρικού οξέος και επίσης μειωμένη απέκκριση του ουρικού οξέος από αυτά
• Δευτεροπαθής ουρική αρθρίτιδα/υπερουριχαιμία (10%) - προκαλείται από υπερβολική παραγωγή ουρικού οξέος λόγω αυξημένης διάσπασης των νουκλεοπρωτεϊνών

Οι πιο συχνές αιτίες ουρικής αρθρίτιδας/υπερουριχαιμίας

• Η γενετική προδιάθεση προκαλεί ουρική αρθρίτιδα σε ποσοστό έως και 60% των περιπτώσεων (σύμφωνα με διάφορες στατιστικές, 20% έως 80%). Το πρόβλημα έγκειται στη διαφοροποίηση της δομής και στη μετάλλαξη τριών γονιδίων - SLC2A9, SLC22A12 και ABCG2. Οι ανωμαλίες στα γονίδια αυτά οδηγούν σε αυξημένη παραγωγή και, ταυτόχρονα, σε μειωμένη απορρόφηση του ουρικού οξέος. Εάν υπάρχει άμεσο οικογενειακό ιστορικό ουρικής αρθρίτιδας (μητέρα, αδελφός), καλό είναι να γίνεται έλεγχος των επιπέδων του ουρικού οξέος σε τακτά χρονικά διαστήματα (προληπτικός έλεγχος).
• Ορισμένα άλλα νοσήματα προκαλούν από τη φύση τους την εμφάνιση ουρικής αρθρίτιδας. Τέτοια νοσήματα είναι κατά προτίμηση το μεταβολικό σύνδρομο (75%), η νεφρική ανεπάρκεια, ο σακχαρώδης διαβήτης, η δυσλιπιδαιμία, η αρτηριακή υπέρταση, η ισχαιμική καρδιοπάθεια, η παχυσαρκία, η ψωρίαση, η πολυκυτταραιμία, η αιμολυτική αναιμία, το μυξίδημα, το σύνδρομο Lesch-Nyhan κ.ά. Επίσης, εμφανίζεται μετά από δηλητηρίαση από μόλυβδο (νεφρική βλάβη) ή μεταμόσχευση ορισμένων συμπαγών οργάνων.
• Ορισμένα φάρμακα συνδέονται συχνά με την ανάπτυξη αυτής της νόσου. Τα κυριότερα φάρμακα είναι τα διουρητικά, δηλαδή τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την παροχέτευση - αποβολή του υπερβολικού νερού από το σώμα μέσω των νεφρών. Τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα αποτελούν έναν άλλο κίνδυνο. Η νιασίνη, η κυκλοσπορίνη και το ακετυλοσαλικυλικό οξύ είναι επίσης πιθανό να προκαλέσουν παρενέργειες και ουρική αρθρίτιδα.
• Οι διατροφικές συνήθειες αποτελούν σημαντικό παράγοντα στην ανάπτυξη της ουρικής αρθρίτιδας. Αν και μπορεί να φαίνεται παράξενο, η διατροφή και η σύνθεσή της είναι υπεύθυνες για την υψηλή συχνότητα εμφάνισης της νόσου. Συγκεκριμένα, την αυξάνουν κατά 12%. Ο κίνδυνος έγκειται στην κατανάλωση τροφίμων με υψηλή περιεκτικότητα σε πουρίνες. Η υψηλότερη συγκέντρωσή τους βρίσκεται στο κρέας, σε ορισμένα εσωτερικά όργανα (συκώτι, καρδιά), στα θαλασσινά και στο σκουμπρί. Από τα ποτά, τα αλκοολούχα ποτά, ιδιαίτερα η μπύρα (διουρητική δράση) και τα ζαχαρούχα ποτά (υψηλή περιεκτικότητα σε φρουκτόζη) είναι τα πιο επικίνδυνα.

Ενδιαφέροντα:
Οι χορτοφάγοι, των οποίων η διατροφή είναι χαμηλή σε πουρίνες, διατρέχουν χαμηλό κίνδυνο.
Ορισμένα λαχανικά περιέχουν πράγματι πολλές πουρίνες (μπιζέλια, φασόλια, φακές, αγκινάρες) και θεωρούνταν επικίνδυνα στο παρελθόν. Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες έχουν καταρρίψει αυτόν τον μύθο.

• Ο παθητικός τρόπος ζωής έχει ως αποτέλεσμα την παχυσαρκία, η οποία παίζει επίσης ρόλο στην ουρική αρθρίτιδα.
  Ένας ΔΜΣ (δείκτης μάζας σώματος) άνω του 35 τριπλασιάζει τον κίνδυνο ουρικής αρθρίτιδας!

Η ουρική αρθρίτιδα ξεκινά με την αύξηση του ουρικού οξέος στο αίμα. Δεν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα της νόσου αυτή τη στιγμή.
Μπορεί να ανιχνευθεί με εξετάσεις αίματος.

Ενδιαφέρον:
Εάν ένας ασθενής διαπιστωθεί ότι έχει υπερουριχαιμία χωρίς συμπτώματα ουρικής αρθρίτιδας, το πιθανότερο είναι ότι πρόκειται για μια φυσική διαδικασία γήρανσης ή για κάποια άλλη ασθένεια.
Στους ανθρώπους, εμφανίζεται με την αύξηση της ηλικίας, αυξάνεται σταδιακά. Ωστόσο, στους περισσότερους η ουρική αρθρίτιδα δεν αναπτύσσεται ποτέ.

Ακόμη και πριν εκδηλωθεί η νόσος και εμφανιστούν συγκεκριμένα συμπτώματα, εμφανίζονται προδρομικές εκδηλώσεις της νόσου.
Ο κύριος εκπρόσωπος είναι το φούσκωμα και ο μετεωρισμός (αυξημένα αέρια) σε υψηλό βαθμό.

Μερικές φορές οι ασθενείς υποφέρουν επίσης από μυϊκούς και αρθρικούς πόνους, έλλειψη όρεξης, στομαχικές διαταραχές και δυσάρεστη γεύση στο στόμα.
Ψυχολογικά, είναι συχνά ευερέθιστοι, νευρικοί ή αλλάζουν συχνά τη διάθεσή τους.

Οι πρώτες εκδηλώσεις εμφανίζονται όταν το ουρικό οξύ αρχίζει να εναποτίθεται στις αρθρώσεις.
Το αρχικό σύμπτωμα είναι ο πόνος. Η πρώτη κρίση πόνου προέρχεται από πλήρη υγεία. Εμφανίζεται ξαφνικά, απροσδόκητα, συνήθως τις νυχτερινές ή τις πρώτες πρωινές ώρες, κλιμακούμενος σε αρκετές ώρες.
Χωρίς θεραπεία, μπορεί να χρειαστεί έως και μία εβδομάδα για να υποχωρήσει- με κατάλληλη θεραπεία, εξαφανίζεται μέσα σε 24 έως 36 ώρες.

Οι προσβεβλημένες αρθρώσεις είναι διογκωμένες, γυαλιστερές στο σημείο του οιδήματος, θερμές στην αφή, κόκκινες έως μωβ, ευαίσθητες στην αφή και την πίεση, επώδυνες. Εμφανίζονται οξείες κρίσεις έντονου σπαστικού πόνου - αρθρίτιδα.

Καθώς η πάθηση εξελίσσεται, οι τόφφοι μεγαλώνουν και ο εκφυλισμός της άρθρωσης γίνεται ορατός εξωτερικά.
Οι εκφυλιστικές αλλαγές στις αρθρώσεις οδηγούν σε περιορισμό της κινητικότητας.

Συχνότερα προσβάλλεται η πρώτη μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση του μεγάλου δακτύλου του ποδιού (μονοαρθρική).
Αργότερα, υπάρχει αυξανόμενη τάση προς ολιγοαρθρική προς πολυαρθρική προσβολή (προσβάλλονται πολλές αρθρώσεις).
Η φλεγμονή που συνοδεύει τη νόσο, μαζί με μια κρίση πόνου, μπορεί να προκαλέσει πυρετό και γενική εξάντληση στον ασθενή. Ωστόσο, πυρετός εμφανίζεται μόνο σποραδικά.

Ο διαταραγμένος μεταβολισμός των πουρινών σχετίζεται επίσης με διαταραγμένο μεταβολισμό των λιποπρωτεϊνών και των υδατανθράκων, ο οποίος προκαλεί και άλλα νοσήματα (δυσλιποπρωτεϊναιμία, σακχαρώδης διαβήτης, παχυσαρκία, υπέρταση, νεφροπάθεια).

Παράγοντες που προκαλούν επιληπτικές κρίσεις:

• τραύμα/μικροτραύμα
• υπερφόρτωση της άρθρωσης
• κρύο/λοίμωξη
• Αλκοόλ
• Διατροφικό σφάλμα
• Ορισμένα φάρμακα
• άγχος

Το αρχικό πρόβλημα που φέρνει τον ασθενή στο γιατρό είναι ο αυθόρμητα εμφανιζόμενος οξύς πόνος στην πάσχουσα άρθρωση χωρίς μηχανισμό τραυματισμού. Ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς αναζητούν ιατρική βοήθεια μόνο όταν ο πόνος επανεμφανίζεται.

Η βασική εξέταση, ενώ βρίσκεται ακόμη στον γενικό ιατρό, είναι μια εξέταση ούρων και αίματος, όπου ανιχνεύεται η υπερουριχαιμία, δηλαδή τα αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος.

Εκτός από την υπερουριχαιμία, στο εργαστήριο ανιχνεύεται επίσης η παρουσία αλάτων και λευκοκυττάρων (λευκών αιμοσφαιρίων). Αυτά περιορίζουν τη διαφορική διάγνωση, επιβεβαιώνοντας τη συνεχιζόμενη φλεγμονή στο σώμα. Ο γιατρός γνωρίζει επομένως ότι πρόκειται για φλεγμονώδη νόσο.

Ενδιαφέροντα:
Τα τελευταία χρόνια, η κλινική εικόνα της ουρικής αρθρίτιδας έχει υπερβεί την τυπική συμπτωματολογία.
Σε ορισμένα σημεία και σε μεμονωμένους ασθενείς, οι εκδηλώσεις ή οι υποδηλωτικοί παράγοντες μπορεί να μην ταυτίζονται με το παράδειγμα της νόσου του εγχειριδίου.
Επίσης, στο εργαστήριο διαπιστώνονται φυσιολογικά επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό. Στα ούρα παραμένουν αυξημένα.

Εάν υπάρχει έστω και μια υποψία ουρικής αρθρίτιδας, είναι απαραίτητη η παρακέντηση αρθρικού υγρού της άρθρωσης στο πλαίσιο της διάγνωσης. Η παρουσία νατριουρητικών κρυστάλλων επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

Η ακτινογραφία της πάσχουσας άρθρωσης αποτελεί συνήθως συμπληρωματική εξέταση, αλλά μπορεί επίσης να είναι πολύ αποκαλυπτική. Στην εικόνα είναι εμφανείς οι φλεγμονώδεις αλλαγές στην άρθρωση και οι εναποθέσεις ουρικών αλάτων.
Στα μεταγενέστερα στάδια της νόσου μπορεί να αποκαλυφθούν περιγεγραμμένες οστεοπορωτικές αλλαγές γύρω από τις εναποθέσεις, κύστεις έως οστικές διαβρώσεις, εκτεταμένες οστεολυτικές εναποθέσεις με παραμόρφωση της άρθρωσης.

Τα διαγνωστικά κριτήρια ARA χρησιμοποιούνται από γιατρούς, κυρίως ορθοπεδικούς χειρουργούς, από το 1977. Αναπτύχθηκαν από την Αμερικανική Ρευματολογική Εταιρεία για να διακρίνουν την ουρική αρθρίτιδα όσο το δυνατόν πιο αξιόπιστα από άλλες ρευματολογικές ή φλεγμονώδεις παθήσεις των αρθρώσεων.

Διαγνωστικά κριτήρια ARA:

1. Αποδεικτικά στοιχεία κρυστάλλων ουρικού οξέος στο αρθρικό υγρό ή στο τόφου
2. Παρουσία τουλάχιστον 6 συμπτωμάτων από αυτά που αναφέρονται παρακάτω:
   • Μέγιστη φλεγμονή των αρθρώσεων την πρώτη ημέρα
   • τουλάχιστον δύο κρίσεις ανά ημέρα
   • Μονοαρθρική αρθρίτιδα (φλεγμονή μιας άρθρωσης)
   • ερυθρότητα του δέρματος πάνω από την προσβεβλημένη άρθρωση
   • πόνος και οίδημα της άρθρωσης MTP I
   • Μονομερής προσβολή της 1ης άρθρωσης MTP
   • Μονομερής συμμετοχή της ταρσικής άρθρωσης
   • υποψία ή επιβεβαιωμένη παρουσία τόφης
   • υπερουριχαιμία (αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό)
   • ασύμμετρη (ανομοιόμορφη) διόγκωση της άρθρωσης
   • παρουσία κύστεων στο πόδι στην ακτινογραφία
   • αρνητικό αποτέλεσμα καλλιέργειας βακτηρίων στο αρθρικό υγρό

Η ουρική αρθρίτιδα εμφανίζεται σε τέσσερα βασικά στάδια, που κυμαίνονται από μια ασυμπτωματική περίοδο έως μια χρόνια μορφή της νόσου με συχνές καθημερινές κρίσεις.

Στάδια της ουρικής αρθρίτιδας:

1. Η περίοδος της ασυμπτωματικής υπερουριχαιμίας είναι το στάδιο κατά το οποίο ο ασθενής δεν έχει κανένα πρόβλημα. Ωστόσο, σε τυχαία εξέταση μπορεί να ανιχνευθεί αυξημένη συγκέντρωση ουρικού οξέος. Η περίοδος αυτή μπορεί να συνεχιστεί κρυφά για αρκετά χρόνια.
2. Η περίοδος της οξείας κρίσης ουρικής αρθρίτιδας χαρακτηρίζεται συνήθως από ένα αρθρικό επεισόδιο, το οποίο χαρακτηρίζεται από ευαισθησία στις αρθρώσεις, οίδημα, ερυθρότητα και, στους ηλικιωμένους, συχνά μόνο από οίδημα κατά την έναρξη. Οι κρίσεις αρχικά εμφανίζονται ως μονοαρθρικές (μεμονωμένη συμμετοχή μιας άρθρωσης). Προσβάλλουν συνήθως την πρώτη μεταταρσιοφαλαγγική άρθρωση. Γίνονται συχνότερες και τα συμπτώματα επιδεινώνονται.
3. Η ενδιάμεση περίοδος εμφανίζεται μετά την περίοδο της οξείας κρίσης. Πρόκειται για μια προσωρινή υποχώρηση των συμπτωμάτων. Σταδιακά η φλεγμονή υποχωρεί, η άρθρωση παύει να είναι επώδυνη και σιγά-σιγά ισοπεδώνεται. Το διάστημα αυτό διαρκεί ποικιλοτρόπως από μερικές εβδομάδες έως χρόνια.
4. Η περίοδος της χρόνιας ουρικής αρθρίτιδας εκδηλώνεται με επαναλαμβανόμενες κρίσεις. Οι αλλαγές είναι ήδη ορατές στις αρθρώσεις με τη μορφή της παρουσίας τόφων ή παραμορφώσεων. Οι αλλαγές αυτές προκαλούν περιορισμό της κινητικότητας.

Ποια είναι τα μέτρα θεραπείας σε έναν ασθενή με ουρική αρθρίτιδα;

Εκτός από τη φαρμακευτική αγωγή, τα μέτρα θεραπείας συμβάλλουν στη βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς βελτιώνοντας την πορεία της νόσου και μειώνοντας τον αριθμό των βαθιών κρίσεων.

Τα μέτρα αυτά αφορούν κυρίως τις διατροφικές συνήθειες (ποικίλη θρεπτική διατροφή με χαμηλή περιεκτικότητα σε πουρίνες), αλλά και τον τρόπο ζωής (πρόληψη της παχυσαρκίας, υπέρταση, θεραπεία του διαβήτη, σωματική δραστηριότητα).

Η τακτική σωματική δραστηριότητα με μέτρο και με ήπιο τρόπο έχει πολύ ευεργετική επίδραση στις αρθρώσεις.

Αντίθετα, η μονόπλευρη επιβάρυνση ή η υπερβολική ή κακή κίνηση μπορεί να προκαλέσει επώδυνη κρίση.

Η φύση της άσκησης ή το επίπεδο της επιβάρυνσης θα πρέπει να συζητείται με γιατρό ή φυσιοθεραπευτή πριν από την έναρξη.

Η αλλαγή των διατροφικών συνηθειών θα πρέπει να εστιάζει όχι μόνο στα τρόφιμα αλλά και στα ποτά.

Μια δίαιτα και ποτά με χαμηλή περιεκτικότητα σε πουρίνες βελτιώνουν την κατάσταση του ασθενούς μειώνοντας το ουρικό οξύ στον ορό και συνεπώς την εναπόθεσή του στις αρθρώσεις.

Η επαρκής πρόσληψη υγρών πρέπει με τη σειρά της να διατηρείται λόγω της ταχύτερης αποβολής τους από τον οργανισμό.

Πίνακας κατάλληλων και ακατάλληλων τροφίμων και ποτών:

Η λουτροθεραπεία συνιστάται μόνο κατά την περίοδο μεταξύ των κρίσεων. Ο ασθενής υποβάλλεται σε διάφορες λουτροθεραπείες, οι οποίες συνδέονται με την παρακολούθηση του καθεστώτος κατανάλωσης αλκοόλ και της καθημερινής διούρησης (ποσότητα ούρων ανά ημέρα).

Κατά προτίμηση χρησιμοποιούνται μεταλλικά νερά με διουρητική δράση, τα οποία αυξάνουν την ημερήσια ποσότητα ούρων, αλλάζουν το pH τους και αυξάνουν την απέκκριση ουρικού οξέος.