Πέτρες στη χοληδόχο κύστη: τι είναι, ποιες είναι οι αιτίες και τα συμπτώματά τους;

Οι πέτρες στη χοληδόχο κύστη ονομάζονται επαγγελματικά χολολιθίαση.

Οι χολόλιθοι είναι πέτρες που βρίσκονται στη χοληδόχο κύστη. Σχηματίζονται από την καθίζηση της χολής, συνηθέστερα της χοληστερόλης με άλατα ασβεστίου.

Η εμφάνιση χολόλιθων είναι μία από τις κοινές παθήσεις που έχουν μεταβλητή πορεία με συχνές εκδηλώσεις επιπλοκών.

Σχηματίζονται συχνότερα στους ενήλικες, αλλά η εμφάνισή τους στην παιδική ηλικία δεν αποτελεί εξαίρεση.

Οι γυναίκες έχουν 2-3 φορές περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν πέτρες από τους άνδρες. Αυτό σχετίζεται κυρίως με την εγκυμοσύνη και τη χρήση αντισυλληπτικών στεροειδών.

Συνήθως σχηματίζεται στη χοληδόχο κύστη (ονομάζεται χολοκυστολιθίαση) και σπάνια στους χοληφόρους πόρους (ονομάζεται χοληδοχολιθίαση). Πολύ σπάνια σχηματίζεται σε άλλα μέρη των χοληφόρων πόρων.

Το μέγεθος των χολόλιθων μπορεί να ποικίλλει από το μέγεθος μικρών κόκκων άμμου έως το μέγεθος μιας μικρής μπάλας. Μπορεί να εμφανιστεί μόνο ένας λίθος, αλλά και πολλοί λίθοι ταυτόχρονα.

Χολικοί πόροι, χοληδόχος κύστη και χολή

Η χοληδόχος κύστη είναι ένα μικρό όργανο που μοιάζει με σάκο και βρίσκεται πάνω δεξιά κάτω από το ήπαρ. Αποθηκεύει και πυκνώνει τη χολή. Η χοληδόχος κύστη αποτελεί μέρος του χολικού συστήματος.

Η χολή αποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη.

Η χολή παράγεται από τα ηπατικά κύτταρα. Από το ήπαρ, ταξιδεύει μέσω των ηπατικών πόρων στη χοληδόχο κύστη και στη συνέχεια μέσω των χοληφόρων πόρων στο λεπτό έντερο, όπου βοηθά στην πέψη των λιπών.

Τι χρώμα έχει η χολή;

Το χρώμα της χολής ποικίλλει ανάλογα με το περιεχόμενό της, όπως οι χρωστικές ουσίες χολερυθρίνη και χολεβερδίνη. Η χολερυθρίνη παράγεται όταν διασπάται η αιμοσφαιρίνη, η κόκκινη χρωστική ουσία των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Τυπικά, το χρώμα της είναι κίτρινο, πράσινο ή ακόμη και μια ιδέα καφέ.

Εκτός από τις χρωστικές ουσίες, η χολή περιέχει χολικά άλατα, λιπαρά οξέα, λίπη, χοληστερόλη, ηλεκτρολύτες, μέταλλα και, φυσικά, νερό.

Ο παγκρεατικός πόρος συνδέεται με τον χοληδόχο πόρο ακριβώς πάνω από το λεπτό έντερο με τον παγκρεατικό πόρο.

Αφού καταναλωθεί η τροφή και εξέλθει από το στομάχι στο δωδεκαδάκτυλο, η χολή εκκρίνεται στο έντερο. Βοηθά στην πέψη κυρίως των λιπών.

Ένας χολόλιθος φράζει και σταματά τη ροή της χολής μέσω των χοληφόρων πόρων. Αυτό προκαλεί τη συσσώρευση της χολής στα γύρω όργανα. Αυτό δημιουργεί πίεση και πόνο στους χοληφόρους πόρους και προκαλεί φλεγμονή.

Η απόφραξη των χοληφόρων πόρων από χολόλιθους μπορεί να προκαλέσει τη ροή της χολής στην έξοδο του παγκρέατος και να σταματήσει την έκκριση των παγκρεατικών υγρών. Αυτό σημαίνει ότι τα παγκρεατικά υγρά δεν αποχετεύονται και παραμένουν στο πάγκρεας.

Αυτό προκαλεί οξεία φλεγμονή του παγκρέατος - παγκρεατίτιδα.

Οι πέτρες στη χοληδόχο κύστη είναι πιθανό να σχηματιστούν λόγω ανισορροπίας στη σύνθεση της χολής στη χοληδόχο κύστη.

Το πιο σημαντικό πράγμα για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης λίθων είναι η σωστή αναλογία των χολικών οξέων προς τη χοληστερόλη στη χολή.

Σημαντικό ρόλο στην ευαισθησία για σχηματισμό λίθων παίζει η λεγόμενη λιθογόνος χολή, η οποία είναι υπερκορεσμένη με χοληστερόλη και έχει μειωμένη περιεκτικότητα σε χολικά οξέα και φωσφολιπίδια. Στη λιθογόνο χολή εμπλέκονται διάφοροι παράγοντες.

Η συσσώρευση της χολής στη χοληδόχο κύστη και η πάχυνσή της συμβάλλουν επίσης στο σχηματισμό χολόλιθων.

Ένας άλλος παράγοντας είναι η εμφάνιση χρόνιων φλεγμονωδών αλλαγών στη χοληδόχο κύστη.

Οι χολόλιθοι προσβάλλουν περίπου το 10% των ενηλίκων και το 20% των ατόμων άνω των 65 ετών.

Πότε σχηματίζονται οι χολόλιθοι;

Η αιτία των χολόλιθων μπορεί να είναι:

Η χολή περιέχει υπερβολική ποσότητα χοληστερόλης.

• Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η χολή περιέχει αρκετές ουσίες για να διαλύσει τη χοληστερόλη. Όταν τα επίπεδα χοληστερόλης είναι υψηλά, η χολή αδυνατεί να διαλύσει την περίσσεια χοληστερόλης. Η χοληστερόλη αρχίζει να εναποτίθεται σε μικρούς κρυστάλλους μέχρι το μέγεθος των λίθων.

Η χολή περιέχει υπερβολικά πολλή χολερυθρίνη

• Η χολερυθρίνη σχηματίζεται όταν τα ερυθρά αιμοσφαίρια διασπώνται. Υψηλότερα επίπεδα χολερυθρίνης μπορεί να σχηματιστούν σε λοιμώξεις των χοληφόρων οδών, κίρρωση του ήπατος, αλλά και σε διαταραχές του αίματος. Η περίσσεια της συμβάλλει επίσης στο σχηματισμό λίθων.

Ακατάλληλη απέκκριση από τη χοληδόχο κύστη

• Εάν η χοληδόχος κύστη δεν εκκρίνει πλήρως τη χολή ή εάν η χολή δεν εκκρίνεται συχνά, η χολή συσσωρεύεται στο χοληδόχο πόρο. Η χολή συγκεντρώνεται και αυτό συμβάλλει επίσης στο σχηματισμό λίθων.

Ποιοι είναι οι τύποι των χολόλιθων;

Ένας χολόλιθος μπορεί να είναι ένας μεμονωμένος λίθος που κυμαίνεται σε μέγεθος από μερικά χιλιοστά έως ένα μέγεθος που γεμίζει ολόκληρη τη χοληδόχο κύστη.

Μπορεί να σχηματιστεί μόνο ένας λίθος, αλλά μπορούν επίσης να σχηματιστούν πολλαπλοί λίθοι διαφορετικού σχήματος και μεγέθους.

Οι λίθοι διακρίνονται σε πρωτογενείς και δευτερογενείς. Οι πρωτογενείς σχηματίζονται απευθείας στους χοληφόρους πόρους και οι δευτερογενείς βγαίνουν από τη χοληδόχο κύστη.

Η μικρολιθίαση αναφέρεται σε μικρές πέτρες στο μέγεθος κεφαλής καρφίτσας που επιπλέουν ελεύθερα στη χολή ή είναι κολλημένες στη χοληδόχο κύστη από το εσωτερικό.

Χολική λάσπη ονομάζεται η παχύρρευστη χολή που περιέχει χολερυθρίνη, χοληστερόλη, άλατα ασβεστίου, σταγονίδια βλέννας, συσσωματώματα βακτηρίων και αποκολλημένα κύτταρα από το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης.

Συχνά αυτός ο τύπος σχηματίζεται όταν η χοληδόχος κύστη δυσλειτουργεί ή σχετίζεται με φλεγμονή της χοληδόχου κύστης.

Οι χολόλιθοι χοληστερόλης έχουν κίτρινο χρώμα και αποτελούνται από μη διαλυμένη χοληστερόλη.

Οι χολόλιθοι χρωστικής έχουν χρώμα σκούρο καφέ έως μαύρο. Σχηματίζονται όταν υπάρχει περίσσεια χολερυθρίνης στη χολή.

Άλλες αιτίες που εμπλέκονται στο σχηματισμό χολόλιθων

• Υπερκατανάλωση τροφής, υπερβολικό βάρος, παχυσαρκία
• Ορισμένα φάρμακα
• Εγκυμοσύνη
• Γυναίκα ιδίως μετά τον τοκετό
• 40 ετών και άνω
• Καθιστικός τρόπος ζωής
• Κατανάλωση δίαιτας υψηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά και χοληστερόλη
• Κατανάλωση δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες
• Οικογενειακό ιστορικό χολόλιθων
• Διαβήτης
• Επικράτηση διαταραχών του αίματος όπως δρεπανοκυτταρική αναιμία, λευχαιμία
• Χρήση φαρμάκων που περιέχουν οιστρογόνα
• Ηπατική νόσος

Χολόλιθοι σε παιδιά

Η αιτία των λίθων της χοληδόχου κύστης στα παιδιά δεν είναι απολύτως σαφής.

Είναι πιο συχνές στα παιδιά:

• Πρόωρες γεννήσεις με χαμηλό βάρος γέννησης
• Μετά από τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης
• Μετά από χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά
• Σε κυστική ίνωση
• Αιμολυτική αναιμία
• Δρεπανοκυτταρική αναιμία
• Διαταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος
• Οικογενειακό ιστορικό χολόλιθων

Οι πέτρες στη χοληδόχο κύστη σε πολλούς ανθρώπους συνήθως δεν προκαλούν κανένα πρόβλημα και τα συμπτώματα εμφανίζονται μόνο αφού η πέτρα έχει προωθηθεί στον χοληδόχο πόρο.

Οι πέτρες στη χοληδόχο κύστη μπορούν να εκδηλωθούν με διάφορους τρόπους:

Ασυμπτωματικοί. Εντοπίζονται μόνο κατά τη διάρκεια μιας περιστασιακής εξέτασης της κοιλιάς με υπερηχογράφημα, αξονική ή μαγνητική τομογραφία.

Δυσπεψία της χοληδόχου κύστης. Εκδηλώνεται με αίσθημα πληρότητας στην κοιλιά, δυσάρεστη πίεση κάτω από το δεξί πλευρό, ναυτία, φούσκωμα, ρέψιμο, δυσανεξία στο λίπος, ακανόνιστες κενώσεις.

Ωστόσο, τα συμπτώματα αυτά δεν υποδηλώνουν την αδιαμφισβήτητη παρουσία χολόλιθων. Μπορεί να εμφανιστούν ακόμη και σε άτομα χωρίς χολόλιθους.

Ο κολικός της χοληδόχου κύστης, δηλαδή ο πόνος στη χοληδόχο κύστη, είναι χαρακτηριστικό των χολόλιθων.

Εκδηλώνεται με πόνο κάτω από τη δεξιά πλευρά ή στο επιγάστριο, μερικές φορές με εντόπιση προς τα αριστερά ή γύρω από τον ομφαλό.

Ο πόνος εκτοξεύεται στην πλάτη, στη δεξιά πλευρά κάτω από την ωμοπλάτη ή στον ώμο και στο χέρι.

Ο πόνος μπορεί να είναι έντονος. Το άτομο μπορεί να σέρνεται από τον πόνο και να μην μπορεί να βρει καμία θέση ανακούφισης.

Τις περισσότερες φορές ο πόνος εμφανίζεται ξαφνικά, το βράδυ ή τη νύχτα, αλλά όχι πριν από μία ώρα μετά το φαγητό.

Η διάρκεια του πόνου είναι από 1 έως 5 ώρες. Εμφανίζεται συχνότερα μετά από κάποιο διαιτητικό λάθος.

Συχνά σχετίζεται με καταναγκασμό για εμετό ή εμετό, ο οποίος σταματά τη διέλευση των αερίων.

Ο εμετός είναι χωρίς αίσθημα ανακούφισης. Στην αρχή υπάρχει εμετός γαστρικού περιεχομένου και αργότερα μόνο πικρού γαστρικού υγρού.

Όταν ο χοληδόχος πόρος αποφράσσεται από πέτρα, μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα

• Ξαφνικός πόνος που αυξάνεται στη δεξιά άνω κοιλιακή χώρα
• Ξαφνικός, αυξανόμενος πόνος στη μέση της κοιλιάς, κάτω από το στέρνο
• Πόνος στην πλάτη, συχνά ανάμεσα στις ωμοπλάτες
• Πόνος που εισχωρεί στον δεξιό ώμο
• Ναυτία και εμετός
• Αποφρακτικός ίκτερος - ίκτερος που προκαλείται από μειωμένη έκκριση χολής
• Σκουρόχρωμα ούρα
• Πυρετός με ρίγη

Τι μπορεί να προκαλέσει πόνο όταν εμφανίζονται πέτρες στη χοληδόχο κύστη;

• Κατανάλωση λιπαρών, ογκωδών, δύσπεπτων τροφών όπως τηγανητά, πάπια, αυγά, σοκολάτα, μαγιονέζα, όσπρια, λάχανο
• Υπερβολική σωματική άσκηση που συνδέεται με τρόμο
• Κρυολογήματα
• Ταραχή και άγχος

Η συχνότητα των κρίσεων ποικίλλει. Μερικοί άνθρωποι μπορεί να έχουν κρίση χοληδόχου κύστης μία φορά στη ζωή τους, άλλοι αρκετές φορές την εβδομάδα. Κατά μέσο όρο, συμβαίνει 1 έως 3 φορές το χρόνο.

Εάν οι χολόλιθοι δεν αντιμετωπιστούν ή δεν διαγνωστούν εγκαίρως...

Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Υψηλή θερμοκρασία
• Γρήγορος σφυγμός
• Κιτρίνισμα του δέρματος και του λευκού των ματιών
• Αίσθημα φαγούρας στο δέρμα
• Διάρροια
• Ανατριχίλα
• Απώλεια της όρεξης

Αυτά τα συμπτώματα μπορεί επίσης να εμφανιστούν με λοίμωξη της χοληδόχου κύστης, φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, ηπατίτιδα, παγκρεατίτιδα και μπορεί να μιμηθούν άλλα σοβαρά προβλήματα.

Συμπτώματα των χολόλιθων στα παιδιά

Τα παιδιά παραπονιούνται για κοιλιακό πόνο στο πάνω δεξί ή στο πάνω μεσαίο τμήμα.

Ο πόνος είναι εντονότερος μετά το φαγητό, ειδικά αν το παιδί έχει φάει βαρύτερη, λιπαρή τροφή.

Εκτός από τον πόνο, υπάρχει επίσης αίσθημα ναυτίας, ακόμη και εμετός.

Το δέρμα του παιδιού μπορεί να έχει μια ελαφρά κίτρινη απόχρωση σε ενδείξεις ίκτερου.

Διαβάστε επίσης:

• Όταν μπαίνουν στο παιχνίδι οι χολόλιθοι: Ποιες είναι οι αιτίες και τα συμπτώματα;
• Πόνος στη χοληδόχο κύστη και χολόλιθοι: Ποιες είναι οι πιο συχνές αιτίες και ασθένειες;

Η διάγνωση των χολόλιθων βασίζεται στη λήψη ιατρικού ιστορικού (πότε και μετά από ποιο γεύμα εμφανίστηκε ο πόνος, η ακριβής θέση και η φύση του πόνου, οικογενειακό ιστορικό νόσου της χοληδόχου κύστης), στη φυσική εξέταση και στις απεικονιστικές εξετάσεις που είναι απαραίτητες για την επιβεβαίωση της παρουσίας χολόλιθων.

Ερευνητικές μέθοδοι

Το κοιλιακό υπερηχογράφημα είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδος. Μπορεί τόσο να ανιχνεύσει όσο και να συλλάβει τους χολόλιθους. Εκτός από τον λίθο, μπορεί επίσης να ανιχνευθεί πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης.

Η ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να ανιχνεύσει μόνο χολόλιθους του τύπου μη χοληστερόλης.

Η αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται για την προβολή των εσωτερικών οργάνων. Είναι μία από τις ακτινολογικές εξετάσεις που παρέχει πιο λεπτομερείς εικόνες από την ακτινογραφία.

Η χολαγγειοπαγκρεατογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRCP) επιτρέπει την απεικόνιση σε οποιοδήποτε επίπεδο με τη δυνατότητα μελέτης σε επίπεδα. Χρησιμοποιείται σε περίπλοκες χολολιθιάσεις, φλεγμονώδεις μεταβολές και παθήσεις της χολής.

Η ενδοσκοπική οπισθοδρομική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) είναι μια απεικονιστική μέθοδος που δείχνει τη χοληφόρο οδό. Δείχνει επίσης τον παγκρεατικό πόρο, ο οποίος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αφαίρεση ενός λίθου κατά τη διάρκεια της εξέτασης.

Όταν ανιχνεύεται διεύρυνση του χοληδόχου πόρου, διενεργείται ERCP.

Εάν η ERCP είναι ανεπιτυχής, εκτελείται η PTC (διαδερμική διαηπατική χολαγγειογραφία). Η PTC εκτελείται με την εισαγωγή μιας λεπτής βελόνας στην έξοδο του χοληδόχου πόρου από το ήπαρ. Μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού παράγοντα, μπορεί να εντοπιστεί η παθολογική αλλαγή που βρίσκεται στον χοληδόχο πόρο.

Οι εξετάσεις αίματος μπορούν να δείξουν την παρουσία λοίμωξης, ίκτερου, παγκρεατίτιδας και άλλων επιπλοκών που σχετίζονται με τους χολόλιθους.

Η πορεία του σχηματισμού λίθων στη χοληδόχο κύστη είναι μια μακροχρόνια διαδικασία.

Σχηματίζονται από περίσσεια χοληστερόλης ή χολερυθρίνης.

Η πορεία τους μπορεί να είναι ασυμπτωματική, αλλά μπορεί να εκδηλωθούν με διάφορα συμπτώματα.

Προβλήματα προκύπτουν όταν η χοληδόχος κύστη φλεγμαίνει ή οι πέτρες ξεκολλούν από τη χοληδόχο κύστη και προκαλούν απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις.

Επιπλοκές των χολόλιθων

Φλεγμονή της χοληδόχου κύστης

Όταν μια πέτρα κολλάει, η χολή επιστρέφει στη χοληδόχο κύστη. Αυτό προκαλεί φλεγμονή της χοληδόχου κύστης. Με την πάροδο του χρόνου, η χοληδόχος κύστη μπορεί να υποστεί βλάβη, να δημιουργηθούν ουλές στον ιστό της και να σταματήσει η λειτουργία της.

Η φλεγμονή της χοληδόχου κύστης εμφανίζεται ιδιαίτερα όταν ένας λίθος κολλάει στον αυχένα της χοληδόχου κύστης. Η φλεγμονή προκαλεί έντονο πόνο και πυρετό.

Απόφραξη του χοληδόχου πόρου

Όταν ο χοληδόχος πόρος αποφράσσεται από πέτρα, η ροή της χολής, η οποία μεταφέρει τη χολή από το ήπαρ ή τη χοληδόχο κύστη στο λεπτό έντερο, περιορίζεται ή σταματά. Εκδηλώνεται με έντονο πόνο, ίκτερο και μόλυνση του χοληδόχου πόρου.

Απόφραξη του παγκρεατικού πόρου

Ο παγκρεατικός πόρος είναι ένας σωλήνας που αποχετεύει τις παγκρεατικές καταστάσεις που εκκρίνει το πάγκρεας και συνδέεται με τον χοληδόχο πόρο λίγο πριν εισέλθει στο δωδεκαδάκτυλο.

Τα παγκρεατικά υγρά βοηθούν στην πέψη.

Η απόφραξη αυτού του αγωγού οδηγεί σε παγκρεατίτιδα, η οποία προκαλεί σοβαρό, έντονο κοιλιακό άλγος και απαιτεί νοσηλεία.

Καρκίνος της χοληδόχου κύστης

Τα άτομα με πέτρες στη χοληδόχο κύστη έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου της χοληδόχου κύστης. Ωστόσο, η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου εξακολουθεί να είναι μικρή.

Η εμφάνιση χολόλιθων στην εγκυμοσύνη

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εμφανίζονται συχνά παθήσεις της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων οδών.

Οι χολόλιθοι στην εγκυμοσύνη είναι η αιτία του κιτρινίσματος του δέρματος και του λευκού των ματιών σε ποσοστό 7%.

Η χοληδόχος κύστη στην εγκυμοσύνη αλλάζει θέση και μετατοπίζεται λόγω της αυξανόμενης μήτρας. Αυτό δυσχεραίνει επίσης την αποχέτευση της χολής.

Στην εγκυμοσύνη επηρεάζεται η λειτουργία της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων οδών. Αυτό οδηγεί συχνά στον αρχικό σχηματισμό χολόλιθων.

Στην εγκυμοσύνη, η δραστηριότητα της χοληδόχου κύστης μειώνεται. Ως εκ τούτου, οι χολόλιθοι δεν εκδηλώνονται και παραμένουν βουβοί.

Οι χολόλιθοι είναι πιο πιθανό να σχηματιστούν σε παχύσαρκες πολύδυμες γυναίκες, σε μεγαλύτερης ηλικίας τοκετούς και σε γυναίκες που είχαν προβλήματα με τη χοληδόχο κύστη πριν από την εγκυμοσύνη.

Η χοληστερόλη εμπλέκεται στο σχηματισμό των χολόλιθων. Η χοληστερόλη προκαλεί αύξηση των επιπέδων της κατά την εγκυμοσύνη και ανισορροπία μεταξύ της χοληστερόλης και των σταθεροποιητών της χοληδόχου κύστης, ιδίως των φωσφολιπιδίων και των αλάτων της χοληδόχου κύστης.

Κατά την εγκυμοσύνη μέχρι την 36η εβδομάδα κύησης, η χοληδόχος κύστη διπλασιάζει τον όγκο της. Η ορμόνη προγεστερόνη επιβραδύνει τη συρρίκνωσή της, συμβάλλοντας στην ασυμπτωματική πορεία των χολόλιθων.

Ο πόνος στη χοληδόχο κύστη κατά την εγκυμοσύνη δεν είναι ασυνήθιστος, ιδίως μετά την κατανάλωση λιπαρών τροφών.

Ο πόνος κάτω από το δεξιό πλευρικό τόξο ή κάτω από την ξιφοειδή απόφυση του στέρνου στο μέσο του θώρακα είναι τυπικός. Μπορεί επίσης να παρουσιάζεται με αμφοτερόπλευρο φτερουγίζοντα πόνο με πυροβολισμό στην πλάτη.

Κατά την ψηλάφηση και κατά την εισπνοή υπάρχει έντονος πόνος κάτω από το δεξιό πλευρικό τόξο.

Συμπτώματα:

• Αίσθημα πληρότητας στο επιγάστριο.
• Φούσκωμα
• Ρέψιμο
• Ναυτία έως έμετος