Πότε είναι επικίνδυνος ο νεογνικός ίκτερος; Τι είναι και γιατί εμφανίζεται ο ίκτερος στα νεογνά;

Ο ίκτερος (icterus) είναι μια κλινική εκδήλωση που περιλαμβάνει κίτρινο αποχρωματισμό του δέρματος, των βλεννογόνων μεμβρανών και των σκληρών χιτώνων των ματιών.

Προκαλείται από αύξηση της συγκέντρωσης της εξωκυτταρικής χολερυθρίνης στον ορό και της ενδοκυτταρικής χολερυθρίνης στους ιστούς πάνω από τη φυσιολογική τιμή.

Ο νεογνικός ίκτερος (icterus neonatorum) είναι η πιο συχνή παθολογική κατάσταση των νεογνών.
Προσβάλλει κατά μέσο όρο ένα στα δύο νεογνά. Περίπου το 55% των πρόωρων νεογνών και έως και το 90% των τελειόμηνων νεογνών πάσχουν από αυτόν.

• Η φυσιολογική παραγωγή χολερυθρίνης σε υγιή νεογνά είναι περίπου 3 έως 4 mg/kg/ημέρα.
• Το φυσιολογικό επίπεδο χολερυθρίνης είναι 17-25 µmol/l σε οποιαδήποτε ηλικία.

Όταν η χολερυθρίνη αυξάνεται πάνω από 35 µmol/l, παρατηρείται κίτρινος αποχρωματισμός των σκληρών χιτώνων.
Όταν η χολερυθρίνη αυξάνεται πάνω από 60 µmol/l, παρατηρείται κίτρινος αποχρωματισμός του δέρματος και των βλεννογόνων.

Τι είναι η χολερυθρίνη;

Η χολερυθρίνη είναι μια τετραπυρρολική χολική χρωστική ουσία που παράγεται στο ήπαρ ως τελικό απόβλητο προϊόν του μεταβολισμού της ερυθράς χρωστικής αιμοσφαιρίνης του αίματος από τα αποτυχημένα ερυθρά αιμοσφαίρια.

Ο ρόλος της στον οργανισμό είναι να απομακρύνει τις ελεύθερες ρίζες και να επιβραδύνει τη βλάβη των λιπιδίων από οξειδωτικές διεργασίες.

Συντίθεται κυρίως στο ήπαρ, τον σπλήνα, τον μυελό των οστών, αλλά και στο δέρμα, απ' όπου εισέρχεται στο αίμα.

1. Η μη συζευγμένη χολερυθρίνη συνδέεται με τις αλβουμίνες (πρωτεΐνες χωρίς υδατανθρακικό συστατικό) στο αίμα και μεταφέρεται στο ήπαρ μέσω της κυκλοφορίας του αίματος.
2. Στο ήπαρ μετατρέπεται σε συζευγμένη χολερυθρίνη, η οποία αποβάλλεται στη χολή, από όπου ταξιδεύει στο έντερο και τελικά εξέρχεται από τον οργανισμό με τα κόπρανα.

Σε υψηλές συγκεντρώσεις χολερυθρίνης στο αίμα, μια ορισμένη ποσότητα αποβάλλεται με τα ούρα. Η υπόλοιπη εναποτίθεται στο δέρμα, στους βλεννογόνους και στους ιστούς.
Όταν είναι ανεπαρκής, τα κόπρανα δεν έχουν το χαρακτηριστικό καφέ χρώμα. Τα κόπρανα είναι λευκά (χολικά).

Με αλλαγή της εντερικής μικροχλωρίδας μπορεί να σχηματιστεί διλιβερδίνη και τα κόπρανα να αποκτήσουν πράσινο χρώμα.

Πίνακας τιμών ολικής χολερυθρίνης στα νεογνά

Η αιτία του νεογνικού ίκτερου είναι τα υψηλά επίπεδα χολερυθρίνης, η οποία παράγεται από τη διάσπαση των ερυθροκυττάρων με επακόλουθη απελευθέρωση αιμοσφαιρίνης και μεταβολισμό της.

Ορίζεται ως αυξημένη χολερυθρίνη ορού ή πλάσματος - υπερφιλιρουβιναιμία άνω του 95% του νομογράμματος Bhutani.

Η χολερυθρίνη είναι προϊόν καταβολισμού της αιμοσφαιρίνης που εναποτίθεται στους ιστούς, στο δέρμα και στον σκληρό χιτώνα των ματιών.
Εκδηλώνεται εξωτερικά με κίτρινο χρώμα.

Μια διαταραχή του μεταβολισμού της χολερυθρίνης στο νεογέννητο οδηγεί σε:

• υψηλά επίπεδα ερυθροκυττάρων στο αίμα του νεογέννητου
• ανεπαρκή λειτουργία του ήπατος, το οποίο κανονικά διασπά τη χολερυθρίνη.

Παθοφυσιολογία του νεογνικού ίκτερου

Το έμβρυο στη μήτρα δεν είναι σε θέση να αναπνεύσει μόνο του.
Έτσι, η μεταφορά οξυγόνου παρέχεται από αυξημένο αριθμό ερυθρών αιμοσφαιρίων (ερυθροκύτταρα).

Από αυτή τη στιγμή και μετά, η αναπνοή γίνεται μέρος της ζωής κάθε ζωντανού πλάσματος.

Τα πλεονάζοντα ερυθρά αιμοσφαίρια δεν χρειάζονται πλέον για τη μεταφορά οξυγόνου και συνεπώς καθίστανται περιττά.
Το σώμα αντιμετωπίζει τα περιττά ερυθρά αιμοσφαίρια με τη διάσπασή τους - αιμόλυση.

Καθώς διασπώνται, μια κόκκινη χρωστική ουσία του αίματος (αιμοσφαιρίνη) απελευθερώνεται στο αίμα, η οποία μεταβολίζεται περαιτέρω σε μια κίτρινη χρωστική ουσία του αίματος (χολερυθρίνη).

Κατά την εμβρυϊκή περίοδο, η χολερυθρίνη μεταφέρεται στο έμβρυο μέσω του πλακούντα (διαπλακουντιακά). Το ήπαρ είναι ελάχιστα ενεργό.

Η χολερυθρίνη, όπως και τα αρχικά ερυθροκύτταρα, είναι παρούσα σε μεγάλες ποσότητες (υπερβιλιρουβιναιμία). Ο οργανισμός του βρέφους και το υπανάπτυκτο ήπαρ δεν επαρκούν για την απομάκρυνσή της. Συσσωρεύεται στο δέρμα, τους βλεννογόνους, τον σκληρό χιτώνα και τους ιστούς, γεγονός που εκδηλώνεται με κίτρινο αποχρωματισμό του δέρματος και του σκληρού χιτώνα.

Γιατί είναι επικίνδυνη η υπερβιλιρουβιναιμία;

Η νεογνική υπερβιλιρουβιναιμία είναι μια κατάσταση κατά την οποία η συγκέντρωση χολερυθρίνης στον ορό ή στο πλάσμα είναι μεγαλύτερη από 95% (> 25 mg/dl, 428 μmol/l).

Έως και το 85% της υπερδιφαιρουβιναιμίας οφείλεται στη διάσπαση των ερυθροκυττάρων. Μόνο το 15% οφείλεται σε ηπατικά προβλήματα ή στη διάσπαση άλλων αιμοπρωτεϊνών. Οφείλεται σε αυξημένη παραγωγή και ταυτόχρονη μειωμένη απέκκριση της χολερυθρίνης.

Μετά την πλήρη απομάκρυνση της περίσσειας της χολερυθρίνης, η κατάσταση διορθώνεται αυτόματα, το δέρμα του νεογνού είναι και πάλι ροζ και οι σκληροί είναι λευκοί.

Όμως...

Εάν τα επίπεδα χολερυθρίνης δεν επανέλθουν στο φυσιολογικό, η ελεύθερη μη συζευγμένη χολερυθρίνη στο αίμα μπορεί να περάσει από τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Στη συνέχεια, είναι νευροτοξική και προκαλεί περαιτέρω επιπλοκές στην υγεία.

Ο νεογνικός ίκτερος δεν πρέπει να παραλείπεται.

Πρώτον, η εμφάνισή του είναι αναμενόμενη σε αυτή την περίοδο, δεύτερον, οι εκδηλώσεις είναι χαρακτηριστικές και ορατές ακόμη και με γυμνό μάτι από έναν απλό άνθρωπο.

Τα συμπτώματα του νεογνικού ίκτερου μπορούν να παρατηρηθούν καλύτερα στο φως της ημέρας.
Το τεχνητό φως μπορεί να παραμορφώνει ή να μην είναι τόσο φωτεινό.

Χαρακτηριστικά εκδηλώνεται με αλλαγή του χρώματος του δέρματος που είναι πιο έντονη στις περιοχές με τη μεγαλύτερη αγγείωση.

Κυριαρχούν το πρόσωπο, το κεφάλι, ο θώρακας, η κοιλιά και τέλος τα άκρα.

Σε ορισμένα νεογέννητα, το δέρμα είναι σαφώς κίτρινο. Σε άλλα, έχει μόνο μια ελαφρά κίτρινη απόχρωση. Μπορεί επίσης να έχει μια ήπια μορφή, όπου ο κίτρινος χρωματισμός απουσιάζει και το μωρό έχει μόνο γκρίζο χρωματισμό σε ορισμένες περιοχές του δέρματος.

Είναι επίσης δυνατόν να παρατηρηθεί κιτρίνισμα του λευκού του σκληρού χιτώνα αντί για υγιή λευκά σκληρά.

Ο κίτρινος αποχρωματισμός των βλεννογόνων είναι λιγότερο έντονος και το κιτρίνισμα άλλων ιστών είναι αόρατο με γυμνό μάτι.

Αυτός ο υπερβολικός κίτρινος χρωματισμός προκαλείται από τη διπλάσια έως τριπλάσια παραγωγή χολερυθρίνης σε σύγκριση με έναν υγιή ενήλικα.

Πίνακας με τους βαθμούς του νεογνικού ίκτερου

Εάν τα επίπεδα χολερυθρίνης δεν μπορούν να τεθούν υπό έλεγχο, μπορεί να εμφανιστούν άλλα προβλήματα υγείας λόγω της νευροτοξικότητάς της.

Το πιο συνηθισμένο είναι η οξεία ηπατική εγκεφαλοπάθεια - εγκεφαλική βλάβη που προκαλείται από τα υψηλά επίπεδα αυτής της χολικής χρωστικής.

Στην περίπτωση αυτή, άλλα συμπτώματα σχετίζονται με τον ίκτερο.

Οι πιο συχνές εκδηλώσεις των επιπλοκών του ίκτερου:

• Διαταραχές της συνείδησης
  • το παιδί είναι νυσταγμένο - υπνηλία, λήθαργος, απαθής
  • η κατάσταση μπορεί να εξελιχθεί σε ροχαλητό, το οποίο αποτελεί βαθύτερη διαταραχή της συνείδησης
  • ή σε βαθύ κώμα με σπασμούς και πυρετό.
  • Τελικά, μπορεί να επέλθει αναπνευστική ανακοπή και θάνατος.
• Διαταραχή του μυϊκού τόνου
  • Ο μυϊκός τόνος του νεογνού μπορεί να είναι χαλαρός, δηλαδή υποτονία διαφόρων βαθμών
  • ή μπορεί να υπάρχει αύξηση του μυϊκού τόνου - υπερτονία του μυϊκού τόνου
• κλάμα
  • το μωρό είναι συχνά ανήσυχο, κακότροπο και δύστροπο κατά τη διάρκεια του ίκτερου
  • αυτό εκδηλώνεται με βίαιο και απαρηγόρητο κλάμα, το οποίο εξαντλεί και το παιδί
  • το κλάμα γίνεται λιγότερο έντονο καθώς η κατάσταση εξελίσσεται
  • Τελικά, γίνεται πολύ αδύναμο
  • τελικά κλαίει μόνο όταν διεγείρεται εξωτερικά

Η διάγνωση του νεογνικού ίκτερου δεν είναι καθόλου δύσκολη.

Ωστόσο, η αρχή της διάγνωσης δεν είναι η καθιέρωσή της, η οποία είναι τετριμμένη, αλλά η διαφοροποίηση του φυσιολογικού ίκτερου από τον παθολογικό.

1. Ο νεογνικός ίκτερος είναι, τρόπον τινά, αναμενόμενος σε αυτή την περίοδο και η κλινική εικόνα είναι τυπική για τα περισσότερα νεογνά.

Ο νεογνικός τύπος ίκτερου εκδηλώνεται με εξωτερικό κιτρίνισμα του δέρματος, των βλεννογόνων και του λευκού των ματιών.

2. Στη συνέχεια, πραγματοποιείται εργαστηριακή διάγνωση για τον προσδιορισμό του ακριβούς επιπέδου χολερυθρίνης στο αίμα, συνήθως αμέσως μετά τη γέννηση του μωρού στο πλαίσιο μιας ολοκληρωμένης νεογνικής εξέτασης.

Τα επίπεδα χολερυθρίνης ορού μπορεί να προσδιορίζονται επανειλημμένα σε νεογνά σε κακή κατάσταση, όταν είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε τις παραμέτρους με τη μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια.

Μια επιλογή είναι η εξέταση χολερυθρίνης τριχοειδούς αίματος, η οποία βασίζεται στη φασματοφωτομετρία.

Εάν η συγκέντρωση της χολερυθρίνης είναι πολύ υψηλή, θα πρέπει να γίνουν και άλλες εξετάσεις αίματος, όπως γενική αίματος, συζευγμένη χολερυθρίνη, ομάδα αίματος και παράγοντας Rh του νεογνού και της μητέρας, άμεση δοκιμασία Coombs και δοκιμασία αλβουμίνης.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, πραγματοποιούνται επίσης καλλιέργειες αίματος, ούρων και υγρών για την ανίχνευση της παρουσίας λοίμωξης και εξετάσεις για την ανίχνευση ανεπάρκειας ενζύμων των ερυθροκυττάρων.

Μπορούμε να πούμε ποιος αναπτύσσει παθολογικό ίκτερο;

Ναι, μπορούμε.

Ο παθολογικός ίκτερος μπορεί να προβλεφθεί με βάση:

• την οπτική παρατήρηση του νεογέννητου
• διαδερμική εξέταση χολερυθρίνης (TCB)
• έλεγχο χολερυθρίνης ορού (TSB)
• παράγοντες κινδύνου

Ο έλεγχος και η χρήση παραγόντων κινδύνου για την ανίχνευση του παθολογικού ίκτερου είναι τα πιο αποτελεσματικά μέσα αναγνώρισης.
Μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον εντοπισμό των μωρών που διατρέχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο με ποσοστό επιτυχίας έως και 95%.

Οι μετρήσεις TB και TSC πρέπει να πραγματοποιούνται σε όλα τα νεογνά με θετική κλινική εικόνα για την έγκαιρη ανίχνευση σοβαρής υπερσιλιρουβιναιμίας.

Ενδιαφέρον:
Βάσει ορισμένων μελετών, η διενέργεια ΤΚΒ δεν συνιστάται σε νεογνά που έχουν γεννηθεί πριν από τις 30 εβδομάδες κύησης και σε πρόωρα νεογνά.
Αυτό οφείλεται στην κυμαινόμενη σχέση μεταξύ των μετρήσεων ΤΚΒ και ΤΣΒ.

Η ασθένεια αρχίζει συνήθως να εκδηλώνεται τη δεύτερη με τρίτη ημέρα της ζωής του νεογέννητου.

Μερικές φορές μπορεί να εμφανιστεί νωρίτερα ή λίγες ημέρες αργότερα.

Η φυσιολογική πορεία του φυσιολογικού ίκτερου σε ένα νεογέννητο

Η συντριπτική πλειονότητα των νεογνών (σχεδόν όλα) αναπτύσσουν φυσιολογικό ίκτερο. Αυτό σημαίνει ότι τα αυξημένα επίπεδα της μη συζευγμένης χολερυθρίνης και η μειωμένη αποβολή της εξακολουθούν να βρίσκονται εντός αποδεκτών επιπέδων.

Η κατάσταση αυτή είναι φυσιολογική και παροδική.

Το παιδί μπορεί να αποκτήσει προσωρινά ίκτερο, αλλά η κατάσταση αυτή διορθώνεται αυθόρμητα μέσα σε λίγες ημέρες έως εβδομάδες και δεν προκαλεί σημαντικά προβλήματα.

Η κλινική εικόνα στα ώριμα νεογνά εμφανίζεται τη δεύτερη με τρίτη ημέρα, όχι νωρίτερα από 36 ώρες μετά τη γέννηση.
Υποχωρεί σε περίπου 5-7 ημέρες.

Στα ανώριμα νεογνά, τα συμπτώματα εμφανίζονται λίγο αργότερα, δηλαδή την 5-7η ημέρα.
Ο κίτρινος αποχρωματισμός του δέρματος, των βλεννογόνων και του σκληρού χιτώνα παραμένει για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, περίπου 2-3 εβδομάδες. Στη συνέχεια υποχωρεί.

Η πορεία του παθολογικού ίκτερου

Κάθε ίκτερος του νεογέννητου πρέπει να διατηρείται υπό έλεγχο.

Το πιο σημαντικό στοιχείο είναι η έγκαιρη διαφοροποίηση του φυσιολογικού ίκτερου από τον παθολογικό ίκτερο, ο οποίος εκδηλώνεται με τον ίδιο κιτρινισμό του δέρματος.

Ο διαχωρισμός του παθολογικού ίκτερου με βάση τον μηχανισμό εμφάνισης:

• ίκτερος που προκαλείται από αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης
• ίκτερος που προκαλείται από μειωμένη συζυγία
• ίκτερος που προκαλείται από ανεπαρκή απέκκριση της χολερυθρίνης από τον οργανισμό

Ποιοι είναι οι συνηθέστεροι τύποι παθολογικού ίκτερου;

Ο παθολογικός ίκτερος εκδηλώνεται συχνότερα στο νεογνό ως ο λεγόμενος παρατεταμένος νεογνικός ίκτερος, δηλαδή παρατεταμένος ίκτερος.
Το μωρό είναι εμφανώς κίτρινο, τα συμπτώματα δεν υποχωρούν μέσα στο φυσιολογικό χρονικό διάστημα (5-7 ημέρες). Επιμένουν για πάνω από δύο εβδομάδες σε ένα πρόωρο νεογνό, σε ένα πρόωρο νεογνό μπορεί να είναι σχεδόν ένας μήνας.

Στα πλήρως θηλάζοντα μωρά, η περίοδος του ικτέρου μπορεί να παραταθεί έως και 4 μήνες.

Παρόμοιος είναι και ο επίμονος ίκτερος (δηλ. ο επίμονος ίκτερος), ο οποίος διαρκεί περισσότερο από 1 έως 2 εβδομάδες σε ένα πρόωρο νεογνό, περισσότερο από 2 έως 3 εβδομάδες σε ένα τελειόμηνο νεογνό. Μερικές φορές επιμένει έως και 2 έως 3 μήνες.

Ένα άλλο παράδειγμα παθολογικού ίκτερου είναι η λεγόμενη μη συζευγμένη υπερβιλιρουβιναιμία. Πρόκειται για ίκτερο που προκαλείται από αύξηση του επιπέδου της μη συζευγμένης χολερυθρίνης στον ορό.

Οι εκδηλώσεις της μη συζευγμένης υπερσιλιρουβιναιμίας εμφανίζονται πολύ νωρίς, συνήθως μέσα σε 24 ώρες μετά τη γέννηση. Επιμένουν έως και 2 εβδομάδες στα πρόωρα νεογνά και για περισσότερες από 2 εβδομάδες στα ανώριμα νεογνά.

Εάν διαρκεί περισσότερο, μιλάμε για παρατεταμένη μη συζευγμένη υπερσιλιρουβιναιμία. Αιτία της είναι συνήθως η ανωριμότητα του νεογνού, η σοβαρή αιμόλυση ή γενετική νόσος.

Τα συνηθέστερα αίτια της μη συζευγμένης υπερδιφαιρουβιναιμίας είναι η αιμόλυση, η πολυκυτταραιμία, οι αιμορραγικές καταστάσεις, η αυξημένη κυκλοφορία του αίματος μέσω της εντεροηπατικής κυκλοφορίας ή άλλες μεταβολικές και ενδοκρινικές παθήσεις.

Σε περίπτωση μειωμένης ηπατικής απέκκρισης συζευγμένης χολερυθρίνης, εμφανίζεται συζευγμένη υπερφιλιρουβιναιμία.

Σε αυτόν τον τύπο νεογνικού ίκτερου, το νεογνό πρέπει να εξετάζεται για την έγκαιρη διάγνωση άλλων νοσημάτων, όπως του ήπατος, της χοληδόχου κύστης, λοιμώξεων ή συγγενών νοσημάτων.

Τα πιο συνηθισμένα αίτια συζυγούς υπερδιφαιρουβιναιμίας μπορεί να είναι η παρατεταμένη παρεντερική διατροφή του βρέφους, η νεογνική χολόσταση, η απόφραξη των χοληφόρων, η ασφυξία, η ερυθροβλάστηση ή και διάφορες λοιμώξεις.

Ενδιαφέρον:
Έχετε ακούσει ποτέ για ίκτερο σε νεογέννητα που θηλάζουν ή τον λεγόμενο ίκτερο από μητρικό γάλα;
Δεν είναι δυνατόν;

Υπάρχουν περιπτώσεις ίκτερου σε μωρά που θηλάζουν, τα οποία είναι υγιή, ευημερούν και έχουν καλές ηπατικές εξετάσεις.

Σε αυτά τα μωρά, πιστεύεται ότι ορισμένες ουσίες του μητρικού γάλακτος επηρεάζουν τον μεταβολισμό της χολερυθρίνης.
Ο ίκτερος υποχωρεί αυθόρμητα εντός ενός έως τεσσάρων μηνών.

Ποιες επιπλοκές του ίκτερου μπορεί να αντιμετωπίσουμε;

Στα περισσότερα νεογέννητα, ο ίκτερος θεωρείται φυσιολογική κατάσταση που προκύπτει ως αποτέλεσμα της αλλαγής της ενδομήτριας παροχής αυθόρμητης αναπνοής οξυγόνου. Πρόκειται για τον φυσιολογικό ίκτερο του νεογέννητου.

Τις πρώτες ημέρες της ζωής, όμως, μπορεί να αποτελεί σύμπτωμα μιας σοβαρής νόσου του νεογνού. Μιλάμε, λοιπόν, για παθολογικό ίκτερο.

Μια πιο περίπλοκη πορεία του ίκτερου σε ένα νεογέννητο απαιτεί μεγαλύτερης διάρκειας νοσηλεία στη μονάδα νεογνών, σε ορισμένες περιπτώσεις ιατρική παρέμβαση. Ένα τέτοιο πρόβλημα μπορεί να είναι ο παρατεταμένος (επίμονος) ίκτερος.

Ωστόσο, ο ίκτερος μπορεί επίσης να είναι περίπλοκος. Εμφανίζεται κυρίως σε ανώριμα νεογνά ή εάν η υπερσιλιρουβιναιμία εντοπιστεί αργά και αντιμετωπιστεί αργά.

Επιπλοκές του νεογνικού ίκτερου

Η οξεία εγκεφαλοπάθεια της χολερυθρίνης είναι μια σπάνια επιπλοκή που προσβάλλει 1 στα 10.000 νεογνά.

Ο οξύς κερνικέρος είναι ακόμη πιο σπάνιος και εμφανίζεται σε 1 στα 100.000 νεογνά.
Παρουσιάζεται με αλλαγές στη μυϊκή δύναμη, άλλοτε με χαλαρότητα, άλλοτε με δυσκαμψία, σπασμούς, ακόμη και επιληπτικές κρίσεις.
Ορισμένες περιπτώσεις είναι θανατηφόρες.

Ο χρόνιος κερνικέρος σημαίνει δια βίου εγκεφαλική βλάβη, η οποία εκδηλώνεται με ποικίλου βαθμού νοητική καθυστέρηση και συναφείς επιληπτικές κρίσεις.
Οι ασθενείς μπορεί επίσης να υποφέρουν από κώφωση ή τύφλωση.