Τέτανος: Ποιες είναι οι αιτίες μόλυνσης και τα συμπτώματα;

Ο τέτανος είναι μια μολυσματική ασθένεια που προσβάλλει κυρίως το νευρικό σύστημα.

Στο παρελθόν, αυτή η ύπουλη ασθένεια βρισκόταν στην κορυφή της λίστας θνησιμότητας , ιδίως για τα νεογέννητα και τα βρέφη.

Χάρη στον ενεργό εμβολιασμό, ο τέτανος έχει σχεδόν εξαλειφθεί πλήρως. Ωστόσο, σε σπάνιες ειδικές περιπτώσεις, σε ατυχήματα και τραυματισμούς, ιδίως στην ύπαιθρο, μπορεί ακόμη να εμφανιστεί στον σημερινό σύγχρονο κόσμο.

Οτέτανος είναι μια ασθένεια του νευρικού συστήματος. Προκαλείται από μια τοξίνη που παράγεται από ένα βακτήριο που ονομάζεται Clostridium tetani.

Είναι μία από τις πιο συχνές θανατηφόρες μολυσματικές ασθένειες στον κόσμο.

Αποτελεί σημαντική αιτία νεογνικού θανάτου στις αναπτυσσόμενες χώρες. Οι ανθυγιεινές γεννήσεις, οι αθεράπευτες εκτρώσεις, η ανεπαρκής ανοσοποίηση της μητέρας και η ανεπαρκής φροντίδα βαθιών τραυμάτων εξηγούν τις περισσότερες περιπτώσεις νεογνικού και ενήλικου τετάνου στις αναπτυσσόμενες χώρες.

Επιπλέον, το κλίμα και το pH του εδάφους στις τροπικές χώρες μπορεί να συμβάλλουν στην αυξημένη επικράτηση του αιτιολογικού παράγοντα της νόσου, του Clostridium tetani.

Η φυσική ανοσία στις ανεμβολίαστες κοινότητες είναι περίπου 30% και αυξάνεται με την ηλικία. Η επίπτωση της λοίμωξης και της θνησιμότητας μετά τη νεογνική περίοδο είναι υψηλότερη στους άνδρες από ό,τι στις γυναίκες.

Οι κύριες εκδηλώσεις της δηλητηρίασης είναι κυρίως η νευρομυϊκή δυσλειτουργία. Εκδηλώνεται ως μυϊκοί σπασμοί που προκαλούνται από την τετανική εξωτοξίνη, την τετανοσπασμίνη.

Ο τέτανος μπορεί να εκδηλωθεί με μία από τις τέσσερις κλινικές μορφές:

• Γενικευμένη
• τοπική
• Κεφαλική
• νεογνικός

Το Clostridium tetani είναι ένα Gram-θετικό, αναερόβιο ραβδόμορφο βακτήριο που έχει την ικανότητα να σχηματίζει τα λεγόμενα τερματικά σπόρια. Αυτή η ικανότητα σχηματισμού σπορίων είναι που δίνει στο βακτήριο το χαρακτηριστικό μικροσκοπικό ραβδόμορφο σχήμα του. Είναι επίσης ο λόγος για την ακραία ανθεκτικότητά του.

Τα σπόρια είναι ανθεκτικά στη θερμότητα και στα αντισηπτικά. Έχουν την ικανότητα να παραμένουν στους ιστούς για μήνες.

Επιβιώνουν για χρόνια στο έδαφος και μπορούν επίσης να βρεθούν στη σκόνη του σπιτιού, στο αλάτι, στο γλυκό νερό, στα περιττώματα ζώων, ακόμη και στη μολυσμένη ηρωίνη.

Η πύλη εισόδου για το C. tetani είναι συνήθως ένας δερματικός τραυματισμός που προκαλείται από διατρητικές πληγές ή γρατζουνιές, βαθιές διατρήσεις, εγκαύματα και μώλωπες.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, δεν μπορεί να εντοπιστεί σαφές σημείο εισόδου της λοίμωξης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η πηγή της λοίμωξης μπορεί να είναι ο γαστρεντερικός σωλήνας, οι φλεγμονώδεις αμυγδαλές, ο τραυματισμός του αυτιού ή το μολυσμένο εμβόλιο, ο ορός ή η μετάγγιση.

Περίπου το 50% των περιπτώσεων τετάνου σχετίζονται με ατύχημα.

Περίπου το 20% των μολυσματικών τραυματισμών οφείλεται σε άγνωστη αιτία και στο 5% η πηγή της λοίμωξης δεν μπορεί να προσδιοριστεί.

Μόλις τα σπόρια εισέλθουν στους ιστούς, μετατρέπονται σε ζωντανή μορφή του Clostridium tetani. Πολλαπλασιάζονται και παράγουν τετανοσπασμίνη. Η τοξίνη εισέρχεται στα περιφερικά νεύρα και περνά μέσω αυτών στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

Ο δεύτερος τρόπος με τον οποίο η τοξίνη εξαπλώνεται στο σώμα είναι μέσω των λεμφοκυττάρων.

Η τετανοσπασμίνη δρα τόσο στο κεντρικό όσο και στο περιφερικό νευρικό σύστημα. Δρα απορυθμίζοντας τους νευροδιαβιβαστές στις νευρικές συνδέσεις, δηλαδή στις συνάψεις.

Το αποτέλεσμα είναι η απουσία ανασταλτικών ερεθισμάτων. Αυτό εκδηλώνεται με χαρακτηριστικούς σπασμούς, επιληπτικές κρίσεις και επικράτηση της συμπαθητικής συνιστώσας του αυτόνομου νευρικού συστήματος.

Ο ασθενής παραμένει σε πλήρη συνείδηση, διότι η τοξίνη δεν επηρεάζει την ψυχική κατάσταση ή τη συνείδηση.

Πρόσθετη δραστηριότητα τετανοσπασμίνης έχει ανιχνευθεί στο νευροκυκλοφορικό, το νευροενδοκρινικό και το αυτόνομο νευρικό σύστημα.

Από τη στιγμή που η τοξίνη έχει δεσμευτεί στον ιστό, δεν μπορεί να διαχωριστεί ή να εξουδετερωθεί από την αντιτοξίνη του τετάνου. Η αντιτοξίνη μπορεί μόνο να αποτρέψει την περαιτέρω δέσμευση της ακόμα ελεύθερης κυκλοφορούσας τοξίνης στο ΚΝΣ.

Ο τέτανος μπορεί να έχει έως και 4 κλινικές μορφές. Με βάση τον τρόπο εκδήλωσής του, τα συμπτώματα και η πορεία του διαφέρουν.

Γενικευμένος τέτανος

Ο γενικευμένος τέτανος είναι η πιο συχνή κλινική μορφή του τετάνου. Μπορεί να εμφανιστεί μετά από σχετικά ήσσονος σημασίας τραυματισμούς.

Οι ασθενείς με αυτή τη μορφή τετάνου εμφανίζουν τονική σύσπαση των σκελετικών μυών και περιστασιακά έντονους μυϊκούς σπασμούς.

Οι συσπάσεις και οι περιοδικά επαναλαμβανόμενες σπασμωδικές μυϊκές συσπάσεις αποτελούν την τυπική κλινική εικόνα της νόσου:

• Οπισθοτονία (κάμψη ολόκληρου του σώματος προς τα πίσω)
• δυσκαμψία του αυχένα
• τρισμός (σπασμωδικές συσπάσεις των μασητικών μυών)
• risus sardonicus (σπασμωδική σύσπαση των μυών των μάγουλων σαν να χαμογελούν)
• Κοιλιακή δυσκαμψία που μοιάζει με πλάκα
• περιόδους δύσπνοιας (άπνοια) που προκαλούνται από έντονη σύσπαση του θώρακα και των φωνητικών χορδών ή των μυών του φάρυγγα
• αδυναμία κατάποσης (δυσφαγία)

Η έναρξη αυτών των συμπτωμάτων μπορεί να είναι ταχεία και ύπουλη.

Τυπικές αρχικές εκδηλώσεις είναι οι επώδυνοι σπασμοί, ο τρισμός, η δυσκολία κατάποσης, η μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη δυσκαμψία του αυχένα και άλλων μυϊκών ομάδων, όπως του θώρακα ή της κοιλιάς, που εμφανίζονται στο 50% περίπου των περιπτώσεων.

Καθώς η νόσος εξελίσσεται, προσβάλλονται και άλλες μυϊκές ομάδες. Ένα από τα σοβαρότερα συμπτώματα είναι η εμφάνιση παρασπονδυλικών μυϊκών σπασμών (μύες γύρω από τη σπονδυλική στήλη). Οι σπασμοί οδηγούν σε σοβαρή οπισθοτονία, ή κάμψη του σώματος σε σχήμα τόξου.

Στα μικρά παιδιά, οι σπασμοί είναι τόσο σοβαροί που τα πόδια μπορεί να αγγίζουν το κεφάλι. Τα σπονδυλικά κατάγματα είναι επίσης συνηθισμένα σε αυτή την κατάσταση.

Οι τετανικοί σπασμοί συνεχίζονται για αρκετές ημέρες, προσθέτοντας όλο και περισσότερες μυϊκές ομάδες. Η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται σημαντικά. Εκτός από τα σπονδυλικά κατάγματα, σπάσουν και άλλα οστά, συμπεριλαμβανομένης της αιμορραγίας στους μυς.

Ακόμη και μικρά ερεθίσματα, όπως το φως, το ρεύμα, οι ήχοι (π.χ. φωνές) και το ελαφρύ άγγιγμα, μπορούν να προκαλέσουν και να επιδεινώσουν τους σπασμούς. Οι σπασμοί αυτοί είναι πολύ επώδυνοι. Μπορούν να επηρεάσουν όλους τους μύες που ελέγχουμε με τη θέλησή μας, καθώς και μύες που ενεργοποιούμε αυτόματα, όπως οι μύες του λάρυγγα.

Τότε είναι που η ασθένεια γίνεται πραγματικά θανατηφόρα.

Τα συμπτώματα της υπερδραστηριότητας του αυτόνομου νευρικού συστήματος εκδηλώνονται στα αρχικά στάδια ως ευερεθιστότητα, ανησυχία, εφίδρωση και ταχυκαρδία.

Στα μεταγενέστερα στάδια της νόσου εμφανίζονται υπερβολική εφίδρωση, καρδιακές αρρυθμίες, κυμαινόμενη υπέρταση ή υπόταση και πυρετός. Ιδιαίτερα επικίνδυνα είναι τα επεισόδια αργού καρδιακού ρυθμού (βραδυκαρδία) και χαμηλής αρτηριακής πίεσης (υπόταση). Ο συνδυασμός τους μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή ανακοπή.

Οι ασθενείς με καρδιαγγειακές επιπλοκές πρέπει να εισάγονται σε κλίνη μονάδας εντατικής θεραπείας, όπου διατίθεται αναπνευστική υποστήριξη με τεχνητό αερισμό πνευμόνων και θεραπευτική παράλυση.

Οι σπασμοί και οι καρδιαγγειακές επιπλοκές εμφανίζονται συνηθέστερα κατά την πρώτη εβδομάδα της νόσου και υποχωρούν αργά κατά τις επόμενες 2-4 εβδομάδες.

Τοπικός τέτανος

Ο εντοπισμένος τέτανος είναι μια σχετικά σπάνια εκδήλωση του τετάνου. Εμφανίζεται όταν η κυκλοφορούσα αντιτοξίνη εμποδίζει την εξάπλωση της τοξίνης σε όλο το σώμα, αλλά δεν επαρκεί για να σταματήσει την τοπική απορρόφηση της τοξίνης στο σημείο του τραύματος.

Το αποτέλεσμα είναι παρατεταμένη, επίμονη και επώδυνη μυϊκή σύσπαση στο σημείο του τραύματος. Μπορεί να διαρκέσει έως και αρκετές εβδομάδες.

Κεφαλικός τέτανος

Ο κεφαλικός τέτανος είναι επίσης μια σπάνια εκδήλωση του τετάνου.

Προκύπτει από τραυματισμούς στο κεφάλι και τον αυχένα και επομένως προσβάλλει μόνο τα κρανιακά νεύρα. Οποιοδήποτε από τα κρανιακά νεύρα μπορεί να προσβληθεί, είτε μόνο του είτε σε συνδυασμό. Το πιο συνηθισμένο νεύρο που εμπλέκεται είναι το VIIο κρανιακό νεύρο, το nervus facialis, το οποίο νευρώνει τους μύες του προσώπου.

Οι ασθενείς πάσχουν από δυσφαγία, τρισμός και τοπικές κρανιακές νευροπάθειες.

Ο κεφαλικός τέτανος μπορεί να προηγείται της γενικευμένης μορφής ή να εμφανίζεται μόνο μεμονωμένα.

Νεογνικός τέτανος

Ο νεογνικός τέτανος εμφανίζεται συχνά σε παιδιά που γεννήθηκαν φυσιολογικά (κολπικά) από μητέρες που δεν είχαν ανοσοποιηθεί.

Η ανεπαρκής ανοσοποίηση της μητέρας και οι ακατάλληλες πρακτικές τοκετού ευθύνονται για την υψηλή συχνότητα εμφάνισης της νόσου αυτής στις αναπτυσσόμενες χώρες.

Ορισμένες εθνοτικές ομάδες εφαρμόζουν μη ασηπτικές πρακτικές φροντίδας των τραυμάτων και του ομφάλιου λώρου, αφήνοντας συχνά τον ομφάλιο λώρο να στεγνώσει και να πεθάνει ή εφαρμόζοντας λάσπη, βούτυρο, περιττώματα κ.λπ. στον ομφάλιο λώρο.

Αυτή η μορφή τετάνου εμφανίζεται συνήθως σε βρέφη εντός 14 ημερών από τη γέννηση. Παρουσιάζεται με σπασμούς, τρισυγκρασία, ακαμψία, οπίσθιο τόνο και επιληπτικές κρίσεις.

Η θνησιμότητα είναι υψηλή.

Τα βρέφη πεθαίνουν συχνότερα από συνοδές επιπλοκές όπως αιμορραγία του ΚΝΣ, πνευμονία, πνευμονική αιμορραγία και λαρυγγικούς σπασμούς με αδυναμία αναπνοής και πνιγμό.

Ο τέτανος διαγιγνώσκεται συχνότερα με βάση μια τυπική κλινική εικόνα.

Η δοκιμασία της σπάτουλας είναι μια απλή δοκιμασία που μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστική εξέταση. Σε αυτή τη δοκιμασία, μια σπάτουλα εισάγεται στο στόμα έτσι ώστε η πίσω άκρη της σπάτουλας να αγγίζει το τοίχωμα του λάρυγγα. Εάν υπάρχει τέτανος, αυτή η επαφή της σπάτουλας προκαλεί αντανακλαστική σύσπαση των μασητικών μυών, συγκεκριμένα των μασητήρων μυών.

Η ειδική διάγνωση του τετάνου με εργαστηριακές εξετάσεις είναι δύσκολη. Προς το παρόν δεν υπάρχει καμία εξέταση που να επιβεβαιώνει ή να αποκλείει τη διάγνωση με σαφήνεια. Χρησιμοποιούνται μόνο εξετάσεις που αποκλείουν άλλους τύπους δηλητηρίασης.

Οι αιματολογικές εξετάσεις είναι ως επί το πλείστον φυσιολογικές, οι παράμετροι του εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι φυσιολογικές και το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα και το ηλεκτρομυογράφημα είναι φυσιολογικά ή μόνο ήπια και μη ειδικά παθολογικά.

Τα μικροσκοπικά ευρήματα μπορεί να εμφανίζουν χαρακτηριστικούς θετικούς κατά Gram βακίλους με τερματικά σπόρια. Τέτοια θετικά μικροσκοπικά ευρήματα εμφανίζονται στο ένα τρίτο των ασθενών.

Η εκτίμηση της σοβαρότητας της νόσου είναι σημαντική. Η έγκαιρη αναγνώριση των προειδοποιητικών σημείων μιας σοβαρής πορείας μπορεί να βοηθήσει στο σωστό συγχρονισμό της ανάγκης εξασφάλισης του αεραγωγού.

Το πρώτο βήμα είναι ο προσδιορισμός της διάρκειας της περιόδου επώασης (από τον τραυματισμό έως την πρώτη εμφάνιση σπασμών), η οποία σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου.

Ο τέτανος που αποκτάται με μόλυνση από τη μήτρα, τον ομφάλιο λώρο, την κεφαλή και τον αυχένα έχει χειρότερη πρόγνωση. Υψηλή θνησιμότητα συνδέεται επίσης με τη μετάδοση της λοίμωξης με ενδομυϊκή ένεση και ένεση ηρωίνης.

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τον αποκλεισμό αυτών των διαγνώσεων:

• Παραφαρυγγικά, περιτονιστικά αποστήματα και οδοντικές λοιμώξεις, οι οποίες μπορεί να παρουσιάζονται μόνο με τρισμός και δυσφαγία.
• πολιομυελίτιδα και άλλες μορφές ιογενούς εγκεφαλομυελίτιδας που προκαλούν μεταβολή της συνείδησης (ο τέτανος δεν προκαλεί μεταβολή της συνείδησης)
• μηνιγγοεγκεφαλίτιδα (συμπεριλαμβανομένης της λύσσας) και μηνιγγίτιδα, οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν δύσκαμπτο αυχένα αλλά και μεταβολή της συνείδησης
• παράλυση του Bell, η οποία επηρεάζει μόνο το VIIο κρανιακό νεύρο
• υποκαλιαιμική τετανία, που διαγιγνώσκεται από τα χαμηλά επίπεδα ασβεστίου στον ορό
• δηλητηρίαση από στρυχνίνη (ποντικοφάρμακο) που διαγιγνώσκεται με τοξικολογικές εξετάσεις ορού, ούρων και ιστών
• κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο κατά το οποίο οι ασθενείς παρουσιάζουν αλλοιωμένη νοητική κατάσταση
• σήψη
• επιληπτικές κρίσεις σε άλλες νόσους

Η πορεία της νόσου επηρεάζεται από την ηλικία και τη συννοσηρότητα του ασθενούς.

Η περίοδος επώασης είναι συνήθως 3-14 ημέρες μετά τον τραυματισμό.

Μέχρι και στο ένα τρίτο των ασθενών δεν μπορούμε να αποδείξουμε πρόσφατο τραυματισμό. Για παράδειγμα, ο τραυματισμός μπορεί να είναι πολύ ασήμαντος ή η λοίμωξη είναι ασυνήθιστη, π.χ. μια σπάνια λοίμωξη του δέρματος, των δοντιών, των αυτιών, μια αποβολή ή μια μολυσμένη ενδομυϊκή ένεση.

Η πλήρης πορεία του τετάνου διαρκεί συνήθως 14 έως 28 ημέρες.

Η διάρκεια και η πορεία του τετάνου καθορίζονται από το σημείο και την ποσότητα της τοξίνης που δεσμεύεται. Η σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων μπορεί να ποικίλλει και εξαρτάται κυρίως από την ποσότητα της τοξίνης που εισέρχεται στο ΚΝΣ.

Τα συμπτώματα εξελίσσονται και αναπτύσσονται έως και 14 ημέρες μετά την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων. Η σοβαρότητα αυτών των συμπτωμάτων σχετίζεται με την περίοδο επώασης και το χρονικό διάστημα μεταξύ του πρώτου συμπτώματος και της έναρξης των σπασμών. Όσο μεγαλύτερο είναι το διάστημα, τόσο ηπιότερη είναι η κλινική πορεία της νόσου.

Επιπλέον, η νόσος μπορεί να έχει ηπιότερη πορεία σε άτομα με προϋπάρχοντα επίπεδα αντισωμάτων κατά του τετάνου.

Πρόβλεψη

Το παγκόσμιο ποσοστό θνησιμότητας για γενικευμένο τέτανο κυμαίνεται μεταξύ 45 και 55%. Περίπου 1% των ασθενών πεθαίνουν από εντοπισμένη μορφή τετάνου και πάνω από 60% των βρεφών πεθαίνουν από νεογνική λοίμωξη.

Φτωχή πρόγνωση της νόσου αναμένεται σε ασθενείς στους οποίους το διάστημα μεταξύ τραυματισμού και τρισωμίας είναι μικρότερο από 7 ημέρες ή στους οποίους η εξέλιξη της τρισωμίας συμβαίνει σε λιγότερο από 3 ημέρες.

Δεν παρατηρούνται νευρολογικά μόνιμα επακόλουθα μετά την επιτυχή θεραπεία του τετάνου. Ωστόσο, οι ασθενείς αναφέρουν υπολειμματική μυϊκή δυσκαμψία κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης, η οποία διαρκεί αρκετούς μήνες.

Πρόληψη

Η αποτελεσματική πρόληψη του τετάνου σε τραύματα και εγκαύματα περιλαμβάνει 3 βασικούς κανόνες:

1. Κριτική αξιολόγηση της μόλυνσης του τραύματος, ιδίως όταν υπάρχει υποψία μόλυνσης του εδάφους με περιττώματα ζώων.
2. προσεκτικός καθαρισμός των τραυμάτων και άλλη άσηπτη φροντίδα των τραυμάτων
3. ενεργητική και παθητική ανοσοποίηση του τραυματία κατά του τετάνου πριν από τον τραυματισμό