Θεραπεία του τετάνου: Φάρμακα, αντιβιοτικά και άλλη εξειδικευμένη φροντίδα

Η επιτυχής θεραπεία του τετάνου είναι καλύτερο να πραγματοποιείται στη μονάδα εντατικής θεραπείας σε συνεργασία με διάφορους ειδικούς, όπως αναισθησιολόγο, νευρολόγο, λοιμωξιολόγο ή καρδιολόγο.

Οι κύριοι στόχοι της θεραπείας είναι οι εξής:

• διακοπή της παραγωγής τοξίνης
• εξουδετέρωση της αδέσμευτης τοξίνης
• έλεγχος των μυϊκών σπασμών
• έλεγχος της απορρύθμισης του αυτόνομου νευρικού συστήματος
• κατάλληλα χρονικά προσδιορισμένη υποστηρικτική αναπνευστική θεραπεία

Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, οι βασικοί πυλώνες της θεραπείας ήταν η βαριά καταστολή, η μυϊκή παράλυση και ο τεχνητός πνευμονικός αερισμός.

Διακοπή της παραγωγής τοξινών

Θεραπεία των τραυματισμών

Η τοπική φροντίδα των τραυμάτων, συμπεριλαμβανομένου του χειρουργικού καθαρισμού των τραυμάτων, είναι απαραίτητη. Τα ξένα σώματα πρέπει να απομακρύνονται από το τραύμα. Τα τραύματα πρέπει να διατηρούνται σταθερά υγρά και να παραμένουν ανοιχτά.

Οι νεκροί και οι νεκρωτικοί ιστοί πρέπει επίσης να αφαιρούνται χειρουργικά.

Αντιμικροβιακή αγωγή

Οι αντιμικροβιακοί παράγοντες χορηγούνται συνήθως σε ασθενείς με τέτανο, αλλά είναι πιθανό να διαδραματίσουν σχετικά μικρό μόνο ρόλο στη θεραπεία του. Η πενικιλλίνη, η οποία είναι αποτελεσματική έναντι των περισσότερων κλωστηριδίων, δεν συνιστάται πλέον για τον τέτανο. Η πενικιλλίνη, ως ανταγωνιστής του GABA (του κύριου νευροδιαβιβαστή στο ΚΝΣ), μπορεί να επιδεινώσει τους σπασμούς.

Επί του παρόντος, η κατάλληλη θεραπευτική επιλογή είναι η ενδοφλέβια χορήγηση μετρονιδαζόλης (500 mg κάθε 6 ώρες σε ενήλικες ή 7,5 mg/kg κάθε 6 ώρες σε βρέφη).

Εναλλακτικά αντιβιοτικά είναι η κλινδαμυκίνη, η τετρακυκλίνη και η βανκομυκίνη.

Εξουδετέρωση της αδέσμευτης τοξίνης

Δυστυχώς, η χορήγηση μιας αντιτοξίνης που υποτίθεται ότι αδρανοποιεί την τοξίνη που είναι δεσμευμένη στο ΚΝΣ δεν είναι ωφέλιμη. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η τετανοσπασμίνη είναι μη αναστρέψιμα δεσμευμένη στους ιστούς. Μόνο η τοξίνη που δεν έχει ακόμη δεσμευτεί μπορεί να αδρανοποιηθεί.

Η εξουδετέρωση της ακόμα κυκλοφορούσας τοξίνης πριν αυτή δεσμευτεί στα νευρικά κύτταρα θα αποτρέψει την εξάπλωση της τοξίνης στο ΚΝΣ και έτσι θα μειώσει σημαντικά τα άλλα συμπτώματα του τετάνου. Η ειδική θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει αμέσως όταν υπάρχει υποψία αυτής της λοίμωξης.

Έλεγχος των μυϊκών σπασμών

Οι μαζικοί μυϊκοί σπασμοί μπορεί να προκαλέσουν αναπνευστική ανεπάρκεια, πνιγμό και να οδηγήσουν σε γενική εξάντληση.

Η πρόκληση μυϊκών σπασμών μπορεί να μειωθεί με την τοποθέτηση του ασθενούς σε σκοτεινό και ήσυχο δωμάτιο.

Η καταστολή και η μυϊκή χαλάρωση μπορούν να επιτευχθούν με τη χορήγηση διαζεπάμης και άλλων φαρμάκων από την ομάδα των βενζοδιαζεπινών (λοραζεπάμη ή μιδαζολάμη), τα οποία είναι εξίσου αποτελεσματικά. Αν και οι παράγοντες αυτοί είναι σε θέση να ανταγωνιστούν έμμεσα την επίδραση της τοξίνης, δεν αποκαθιστούν τις διαταραγμένες ανασταλτικές διεργασίες στο ΚΝΣ.

Εάν οι σπασμοί δεν μπορούν να ανακουφιστούν επαρκώς, χρησιμοποιούνται οι λεγόμενοι νευρομυϊκοί αποκλειστές. Ο νευρομυϊκός αποκλεισμός μπορεί να επιτευχθεί με κουραρεοειδή φάρμακα. Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα είναι το πανκουρόνιο και το βεκουρόνιο.

Θεραπεία της απορρύθμισης του αυτόνομου νευρικού συστήματος

Αντιμετωπίζεται με την καταστολή της υπερβολικής απελευθέρωσης κατεχολαμινών που προκαλεί την αυτόνομη δυσλειτουργία.

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι π.χ. η λαβλόλη ή η μορφίνη. Η τελευταία χρησιμοποιείται συνήθως για τον έλεγχο της αυτόνομης δυσλειτουργίας καθώς και για την πρόκληση καταστολής και τη ρύθμιση του καρδιακού ρυθμού. Άλλα κατάλληλα φάρμακα είναι π.χ. η ατροπίνη, η κλονιδίνη και η επισκληρίδιος βουπιβικαιίνη.

Υποστηρικτική και αναπνευστική φροντίδα

Η τραχειοστομία (ένα άνοιγμα για την αναπνοή που δημιουργείται στο λαιμό) και η μεταφορά στη μονάδα εντατικής θεραπείας πρέπει να γίνει αμέσως, πριν αρχίσουν οι σπασμοί.

Η τραχειοστομία πρέπει να πραγματοποιείται εντός 24 ωρών από τη διάγνωση σε ασθενείς που αναμένεται να αναπτύξουν ήπιο έως μέτριο τέτανο.

Αρχικά, χρησιμοποιείται ενδοτραχειακή διασωλήνωση (σωλήνας που εισάγεται στον αεραγωγό μέσω της στοματικής κοιλότητας). Με παρατεταμένο μηχανικό αερισμό, ο ασθενής πρέπει να αερίζεται μέσω τραχειοστομίας. Αυτό επιτρέπει επίσης την καλύτερη αναρρόφηση της βλέννας και αποτρέπει τον λαρυγγόσπασμο, ο οποίος αυξάνει τη θνητότητα.

Αποτρέπει επίσης την αναρρόφηση εκκρίσεων και την ασφυξία ή επιτρέπει την εισαγωγή πρόσθετων καθετήρων που απαιτούνται για τη διατροφή.

Ο κύριος στόχος της υποστηρικτικής θεραπείας είναι η πρόληψη αυτών των επιπλοκών:

• Νοσοκομειακές λοιμώξεις
• έλκη κατάκλισης
• γαστρεντερική αιμορραγία
• θρομβοεμβολικά επεισόδια
• στένωση της τραχείας

Οι ασθενείς με σοβαρό τέτανο είναι κλινήρεις και αεριζόμενοι για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Η μέση διάρκεια παραμονής σε μονάδες εντατικής θεραπείας είναι περίπου 33-40 ημέρες.

Κατά τη διάρκεια αυτής της παραμονής τρέφονται και ενυδατώνονται παρεντερικά, δηλαδή τα θρεπτικά συστατικά χορηγούνται απευθείας στις φλέβες.

Η επαρκής διατροφική υποστήριξη ελαχιστοποιεί τις επιπλοκές που προκαλούνται από τον υποσιτισμό, διατηρεί την ισορροπία των ηλεκτρολυτών και βελτιώνει την αντιμετώπιση των καρδιακών αρρυθμιών.

Η πρόληψη της θρομβοεμβολής περιλαμβάνει τη χορήγηση ηπαρινών, ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους ή άλλων αντιπηκτικών. Η χορήγησή τους δεν καθυστερεί. Οι ξαπλωμένοι ασθενείς διατρέχουν υψηλό κίνδυνο θρόμβων αίματος και την πορεία τους στην κυκλοφορία του αίματος στους πνεύμονες ή στον εγκέφαλο.