Τι είναι η νόσος Pompe, ποια είναι τα συμπτώματά της, οι αιτίες και η διάγνωσή της;

Η νόσος Pompe είναι μια ασθένεια που επηρεάζει τους μύες σε όλο το σώμα. Η αιτία είναι ένα ένζυμο που λείπει και έχει χάσει τη δραστηριότητά του λόγω μιας γενετικής μετάλλαξης.

Ως εκ τούτου, μεγάλες ποσότητες γλυκογόνου συσσωρεύονται στα κύτταρα, προκαλώντας βλάβη και σταδιακή απώλεια μυϊκής μάζας.

Η ασθένεια γίνεται απειλητική για τη ζωή εάν επηρεαστούν οι αναπνευστικοί μύες και η καρδιά.

Στη βιβλιογραφία, η ασθένεια αυτή μπορεί να αναφέρεται με πολλές άλλες ονομασίες που είναι συνώνυμες. Μπορεί να συναντήσετε ονομασίες όπως ανεπάρκεια όξινης μαλτάσης (AMD), γλυκογονίαση τύπου ΙΙ (GSD), γλυκογονίαση τύπου ΙΙ ή ανεπάρκεια όξινης α-γλυκοσιδάσης.

Η επανάσταση στη διάγνωση και τη θεραπεία της νόσου Pompe ήρθε στις αρχές του 21ου αιώνα με την εισαγωγή της εξέτασης διαλογής με ξηρή σταγόνα αίματος και της θεραπείας ενζυμικής υποκατάστασης.

Η νόσος εκδηλώνεται ως μυϊκή αδυναμία, η οποία -αν δεν αντιμετωπιστεί- εξελίσσεται και μειώνει το προσδόκιμο ζωής του ασθενούς.

Η νόσος περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1932 από τον Ολλανδό Johannes C. Pompe. Εξέτασε μικροσκοπικά τους μύες βρεφών που πέθαναν από άγνωστη ασθένεια εντός 7 μηνών από τη γέννησή τους. Το κοινό χαρακτηριστικό της ασθένειάς τους ήταν η διογκωμένη καρδιά.

Παρατήρησε ότι στους μύες αυτών των βρεφών βρέθηκαν μικροσκοπικοί όζοι πολυσακχαριτικού γλυκογόνου.

Μόνο αρκετά χρόνια αργότερα ανακαλύφθηκε η αιτία της εναπόθεσης γλυκογόνου στους μύες, η οποία ήταν η ανεπάρκεια ενός συγκεκριμένου ενζύμου.

Εκτός από παθολόγος, ο Pompe ήταν επίσης μαχητής και πολέμιος του φασισμού. Κατά τη διάρκεια του Β' Παγκοσμίου Πολέμου, εκτελέστηκε ως προειδοποίηση για άλλους αντιπάλους του καθεστώτος. Εκείνη την εποχή ήταν μόλις 44 ετών.

Η ασθένεια ονομάστηκε νόσος του Pompe προς τιμήν του.

Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου παγκοσμίως είναι ασυνήθιστη, με περίπου 1 στους 40 000 ανθρώπους να αναφέρεται ότι πάσχει από αυτήν. Ωστόσο, η γεωγραφική εξάπλωση της νόσου δεν είναι ομοιόμορφη και υπάρχουν ορισμένες εθνικές διαφορές.

Στον αφροαμερικανικό πληθυσμό, ο επιπολασμός είναι ελαφρώς υψηλότερος, περίπου 1 στις 14 000.

Στην πραγματικότητα, οι αριθμοί μπορεί κάλλιστα να είναι υψηλότεροι. Πολλοί άνθρωποι πάσχουν από τη νόσο αλλά δεν έχουν ακόμη διαγνωστεί σωστά ή δεν το γνωρίζουν.

Το 2004 δημιουργήθηκε ένα παγκόσμιο μητρώο για τη νόσο Pompe, στο οποίο έχουν εγγραφεί περισσότεροι από 1.200 ασθενείς από 29 χώρες.

Η νόσος Pompe είναι μια γενετική διαταραχή που προκαλείται από μετάλλαξη στο γονίδιο ενός ενζύμου που ονομάζεται α-γλυκοσιδάση ή συνώνυμο όξινη μαλτάση. Το ένζυμο αυτό παρεμβαίνει στο μεταβολισμό των υδατανθράκων.

Το γλυκογόνο είναι ένας πολυσακχαρίτης που βρίσκεται ως αποθήκη ενέργειας στο συκώτι και στους μύες. Το μικροσκοπικό του σχήμα είναι διακλαδισμένο. Μπορούμε να το φανταστούμε ως βούρτσα καθαρισμού μπουκαλιών.

Αυτές οι διακλαδισμένες ίνες αποτελούνται από μόρια γλυκόζης, τα οποία είναι η κύρια πηγή ενέργειας του οργανισμού. Όταν ο οργανισμός χρειάζεται να αναπληρώσει γρήγορα ενέργεια, "τσιμπάει" από το γλυκογόνο.

Για να διασπάσει το γλυκογόνο σε γλυκόζη, το σώμα έχει δημιουργήσει το ένζυμο α-γλυκοσιδάση (GAA).

Εάν αυτό το ένζυμο έχει μειωμένη δραστηριότητα ή ακόμη και απουσιάζει εντελώς, το γλυκογόνο δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί. Το αχρησιμοποίητο γλυκογόνο συσσωρεύεται στο ήπαρ, την καρδιά και τους σκελετικούς μύες. Αυτό προκαλεί μυϊκή νόσο - μυοπάθεια - το κύριο χαρακτηριστικό της νόσου Pompe.

Το γλυκογόνο που δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν τα κύτταρα αποθηκεύεται σε ειδικά οργανίδια που ονομάζονται λυσοσώματα. Η συσσώρευση γλυκογόνου πυροδοτεί μια κυτταρική διαδικασία που ονομάζεται αυτοφαγία, κατά την οποία το κύτταρο "τρώει" τον εαυτό του.

Η συσσώρευση λυσοσωμάτων σε ένα μυϊκό κύτταρο το βλάπτει επίσης μηχανικά, διαταράσσοντας τη συσταλτική συσκευή των μυϊκών ινών.

Οι αναπνευστικοί μύες επηρεάζονται περισσότερο. Γιατί συμβαίνει αυτό, δεν γνωρίζουμε ακόμη.

Εκτός από τη μυϊκή σπατάλη, η νευρική βλάβη εμπλέκεται επίσης σε αυτή τη νόσο.

Το γλυκογόνο συσσωρεύεται στα κύτταρα Schwann, τα οποία σχηματίζουν το προστατευτικό περίβλημα του νεύρου, και στα μυεντερικά νευρικά πλέγματα, τα οποία είναι υπεύθυνα για την παρασυμπαθητική νεύρωση του πεπτικού συστήματος, η οποία εξασφαλίζει την αποβολή του εντερικού περιεχομένου και την έκκριση ενζύμων, οξέων και ορμονών.

Στο ΚΝΣ, το γλυκογόνο συσσωρεύεται στο νωτιαίο μυελό, στο εγκεφαλικό στέλεχος και στα γλοιακά κύτταρα. Ωστόσο, η περίσσεια γλυκογόνου που συσσωρεύεται στα περιφερικά νεύρα και στο ΚΝΣ δεν προκαλεί κλινικά συμπτώματα.

Η νόσος είναι αυτοσωματικού υπολειπόμενου τύπου κληρονομικότητα. Αυτό σημαίνει ότι οι γονείς δεν είναι απαραίτητο να νοσούν. Μπορεί απλώς να είναι φορείς της γενετικής μετάλλαξης και η νόσος να εκδηλωθεί στους απογόνους τους.

Κάθε άτομο έχει μια γενετική σύνθεση 46 χρωμοσωμάτων, τα μισά από τα οποία κληρονομούνται από τη μητέρα και τα μισά από τον πατέρα.

Εάν και οι δύο γονείς είναι φορείς της μετάλλαξης (εξωτερικά υγιείς), το παιδί τους έχει 25% κίνδυνο να αναπτύξει κλινικά τη νόσο Pompe, 50% κίνδυνο να είναι μόνο φορέας του υπολειπόμενου χαρακτηριστικού και 25% πιθανότητα να είναι απολύτως υγιές.

Τα συμπτώματα της νόσου Pompe ποικίλλουν από μια πολύ σοβαρή πορεία, ταχέως εξελισσόμενη και θανατηφόρα στα νεογέννητα και τα βρέφη, έως όψιμες εκδηλώσεις στην ενήλικη ζωή με αργή εξέλιξη.

Υπάρχουν τρεις μορφές της νόσου Pompe, οι οποίες διακρίνονται ανάλογα με την ηλικία εμφάνισης των συμπτωμάτων - η βρεφική, η νεανική και η ενήλικη μορφή.

Το αν η νόσος εκδηλώνεται αμέσως μετά τη γέννηση ή μόνο στην ενήλικη ζωή εξαρτάται από τη δραστηριότητα του ενζύμου GAA.

Στα νεογέννητα με συμπτώματα της νόσου Pompe, η δραστηριότητα είναι σχεδόν μηδενική. Στη νεανική μορφή, η δραστηριότητα του ενζύμου GAA κυμαίνεται μεταξύ 1% και 10%. Οι ασθενείς με την ενήλικη μορφή έχουν διατηρημένη δραστηριότητα του ενζύμου 5-30%.

Οι ασθενείς με την ενήλικη μορφή της νόσου Pompe αποτελούν την πλειονότητα, περίπου το 70%.

Βρεφική μορφή

Αυτή είναι η μορφή της νόσου με την πιο σοβαρή και πιο ταχέως εξελισσόμενη κλινική εικόνα. Ένα τέτοιο παιδί έχει συμπτώματα αμέσως από τη γέννηση.

Εκδηλώνεται με το λεγόμενο σύνδρομο "floppy baby". Το παιδί μοιάζει με κούκλα κουρέλι, με μυϊκή υποτονία και αδυναμία. Παρουσιάζεται εξαιρετικά διογκωμένη καρδιά (καρδιομεγαλία), που προκαλεί σοβαρές αρρυθμίες και καρδιακή ανεπάρκεια.

Σε ένα παιδί, μπορεί να βρούμε ένα διογκωμένο ήπαρ - ηπατομεγαλία.

Τα βρέφη πεθαίνουν μέχρι την ηλικία του 1 έτους περίπου από αναπνευστική και καρδιακή ανεπάρκεια.

Νεανική μορφή

Αυτός ο τύπος της νόσου εκδηλώνεται από την ηλικία των 1 έως 18 ετών. Μεταξύ των πρώτων συμπτωμάτων μπορεί να είναι η καθυστερημένη αδρή κινητική ανάπτυξη του νηπίου, π.χ. καθυστερημένη έναρξη του βαδίσματος.

Αργότερα, το παιδί είναι αδέξιο, μισεί τη σωματική άσκηση και δεν θέλει να παίζει, να τρέχει ή να ασκείται όσο οι συνομήλικοί του.

Αργότερα, παρατηρείται υποτροφία των σκελετικών μυών, ιδίως των άνω άκρων και του κορμού.

Επηρεάζονται επίσης οι αναπνευστικοί μύες. Αυτό προκαλεί αναπνευστική ανεπάρκεια, η οποία μπορεί να αποτελεί πρώιμο σημάδι της νόσου σε ορισμένους ασθενείς. Το παιδί ή ο έφηβος λαχανιάζει ήδη έντονα κατά τη διάρκεια ελαφριάς σωματικής δραστηριότητας, ομιλίας ή ακόμη και φαγητού.

Η πορεία είναι αρκετά προοδευτική. Τα παιδιά που νοσούν γύρω στο 1 έτος πεθαίνουν από αναπνευστική ανεπάρκεια μέχρι την ηλικία των 6. Εάν η νόσος αναπτυχθεί αργότερα, σε μεγαλύτερα παιδιά ή στην εφηβεία, επιβιώνουν μέχρι τη νεαρή ενηλικίωση, μέχρι την ηλικία των 25 ετών περίπου.

Η ενήλικη μορφή

Τα πρώτα συμπτώματα της νόσου εμφανίζονται κατά την 3η-4η δεκαετία. Κατά τη διάρκεια της ζωής μπορεί να εμφανιστούν ήπια συμπτώματα, όπως η κακή ανοχή στο περπάτημα σε σκάλες και λόφους και η αδυναμία διαχείρισης μεγαλύτερων περιόδων περπατήματος, τρεξίματος αντοχής και άλλων δραστηριοτήτων.

Τα περισσότερα άτομα με αυτά τα συμπτώματα δεν αναζητούν ιατρική φροντίδα.

Αργότερα, γίνονται αντιληπτές σωματικές αλλαγές, όπως προεξέχουσες ωμοπλάτες, σκολίωση, αδυνατισμένα άκρα λόγω ατροφικών μυών, περπάτημα με πάπια, καμπουριασμένη ιερή σπονδυλική στήλη, δυσκολία να σηκωθεί από καθιστή θέση και άλλα.

Οι μισοί από τους ασθενείς επισκέπτονται γιατρό μόνο όταν έχουν δυσκολία στην αναπνοή. Οι ασθενείς λαχανιάζουν στην αρχή μόνο κατά τη διάρκεια ελαφρών δραστηριοτήτων, αργότερα και κατά την ανάπαυση.

Σε αυτή τη μορφή, υπάρχει μόνο ήπια ή καθόλου συμμετοχή της καρδιάς.

Οι πιο συνηθισμένες δυσκολίες των ασθενών με τη νόσο Pompe:

• Αδυναμία να περπατήσουν σε σκάλες και λόφους.
• Αδυναμία κατά το σήκωμα από μια καρέκλα
• ασταθές βάδισμα, που ονομάζεται επίσης πάπια ή μυωπικό βάδισμα
• παραπάτημα κατά το περπάτημα και συχνές πτώσεις
• αδυναμία στο σήκωμα των χεριών πάνω από το κεφάλι, αδυναμία να κρατήσουν τα χέρια όταν χτενίζονται και πλένονται τα μαλλιά
• προβλήματα κατά το τρέξιμο
• μυϊκός πόνος και κράμπες
• προεξέχουσες ωμοπλάτες
• σκολίωση της σπονδυλικής στήλης
• ταχεία δύσπνοια κατά τη διάρκεια σωματικής δραστηριότητας και άσκησης
• δυσκολία στην αναπνοή κατά τη διάρκεια του ύπνου, υπνική άπνοια
• επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος
• ξύπνημα με πονοκέφαλο
• Σημαντική ημερήσια κόπωση
• αδυναμία των μασητικών μυών κατά τη μάσηση, δυσκολία στην κατάποση της τροφής
• αδέξια γλώσσα
• ασαφής ομιλία
• γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Κλινική εικόνα

Στη διάγνωση της νόσου Pompe, η χαρακτηριστική κλινική εικόνα της νόσου είναι καθοριστική. Στα βρέφη, τα συμπτώματα είναι άμεσα εμφανή. Η γενικευμένη μυϊκή αδυναμία και ο χαμηλός μυϊκός τόνος είναι τα κύρια συμπτώματα που εφιστούν την προσοχή στην ασθένεια.

Στις νεανικές και ενήλικες μορφές, τα συμπτώματα μπορεί να μην εκφράζονται φανερά, αλλά να εμφανίζονται σταδιακά.

Είναι σημαντικό να σκεφτόμαστε διαφοροδιαγνωστικά για άλλες αιτίες μυϊκής αδυναμίας, π.χ. διάφορες μορφές μυϊκών δυστροφιών, μυοσίτιδες, μεταβολικές μυοπάθειες κ.λπ.

Βιοχημική ανάλυση του αίματος

Σε δείγματα αίματος εντοπίζονται εξαιρετικά αυξημένα επίπεδα κινάσης της κρεατίνης (CK). Πρόκειται για ένα ένζυμο που βρίσκεται στο κυτταρόπλασμα των κυττάρων, ιδίως στους σκελετικούς μύες, την καρδιά και τον εγκέφαλο.

Αυξημένα επίπεδα βρίσκονται στο αίμα όταν τα μυϊκά κύτταρα έχουν υποστεί βλάβη, όταν το μυοκάρδιο έχει υποστεί βλάβη, π.χ. μετά από καρδιακή προσβολή, ή όταν ο αιματοεγκεφαλικός φραγμός έχει υποστεί βλάβη.

Ωστόσο, δεν είναι ειδικός δείκτης. Οι τιμές του μπορεί επίσης να είναι αυξημένες μετά από ακραία μυϊκή άσκηση, μετά από ενδομυϊκές ενέσεις, μετά από τραύμα, σε νεφροπάθεια αλλά και σε άλλες μυϊκές παθήσεις όπως οι μυϊκές δυστροφίες.

Ηλεκτρομυογραφική εξέταση

Η ηλεκτρομυογραφία (ΗΜΓ) είναι μια επικουρική νευρολογική εξέταση που παρέχει πληροφορίες σχετικά με την ηλεκτρική δραστηριότητα των μυών. Εκτός από τη διάγνωση μυϊκών παθήσεων, χρησιμοποιείται επίσης στη διερεύνηση πολλών νευρολογικών παθήσεων.

Σε αυτή την εξέταση, μια βελόνα εισάγεται στον μυ και χρησιμοποιείται ως ηλεκτρόδιο. Ένα ασθενές ηλεκτρικό ερέθισμα αποστέλλεται στο τμήμα του μυός που εξετάζεται. Αυτό ερεθίζει την παρακείμενη νευρική ίνα, γεγονός που εκδηλώνεται ως μυϊκό τικ.

Το αποτέλεσμα εμφανίζεται στην οθόνη με τη μορφή καμπυλών.

Στη νόσο Pompe παρατηρούνται διάφορες μη ειδικές παθολογίες καμπυλών ΗΜΓ. Το αποτέλεσμα πρέπει πάντα να συσχετίζεται με άλλες εξετάσεις.

Μυϊκή βιοψία

Η βιοψία μυός, δηλαδή η χειρουργική αφαίρεση ενός κομματιού μυός και η ιστοπαθολογική εξέτασή του στο μικροσκόπιο, είναι απαραίτητη για τη διάγνωση της νόσου Pompe.

Ωστόσο, δεν είναι όλοι οι μύες εξίσου κατεστραμμένοι. Ως εκ τούτου, είναι πιθανό να προκύψει ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα εάν το δείγμα ληφθεί από μυ που δεν έχει υποστεί βλάβη από τη συσσώρευση γλυκογόνου.

Απόδειξη ενζυμικής δραστηριότητας

Μια πολύ ειδική εξέταση για την απόδειξη της διάγνωσης της νόσου Pompe είναι η απόδειξη μειωμένης ή ανύπαρκτης δραστηριότητας του ενζύμου α-γλυκοσιδάση.

Εξετάζονται ιστοί που περιέχουν λυσοσώματα - κυτταρικά οργανίδια στα οποία έχει συσσωρευτεί γλυκογόνο. Κατάλληλο υλικό είναι το αίμα που περιέχει λεμφοκύτταρα, το δέρμα ή οι μυϊκές ίνες που λαμβάνονται με βιοψία.

Μια σχετικά σύγχρονη μέθοδος είναι ο προσδιορισμός της δραστικότητας του ενζύμου α-γλυκοσιδάση από μια ξηρή σταγόνα αίματος. Η εξέταση αυτή εφευρέθηκε το 2001. Η απλότητά της την καθιστά κατάλληλη για screening, δηλαδή για την ενεργή αναζήτηση ασθενών με νόσο Pompe.

Σε περίπτωση θετικότητας, η διάγνωση θα πρέπει να επιβεβαιωθεί με εξέταση του ενζύμου GAA από λεμφοκύτταρα, ινοβλάστες, μύες ή με γενετικό έλεγχο.

Γενετικός έλεγχος

Πρόκειται για μια ανάλυση DNA που ανιχνεύει την παρουσία μετάλλαξης στο γονίδιο της α-γλυκοσιδάσης. Επί του παρόντος, υπάρχουν περίπου 300 γνωστές γενετικές μεταλλάξεις που μπορούν να επηρεάσουν αυτό το γονίδιο και να προκαλέσουν ανεπάρκεια GAA.

Η πορεία της νόσου Pompe εξαρτάται από διάφορους παράγοντες:

• τη μορφή της νόσου
• τη δραστηριότητα του ενζύμου GAA
• την ηλικία εμφάνισης των πρώτων συμπτωμάτων
• τη σωστή διάγνωση και την κατάλληλη θεραπεία

Η πιο σοβαρή πορεία είναι η βρεφική μορφή, η οποία χαρακτηρίζεται από σχεδόν μηδενική δραστηριότητα του ενζύμου α-γλυκοσιδάση.

Μόνο το 20% των παιδιών με νόσο Pompe ζουν περισσότερο από 1 έτος. Πεθαίνουν από αναπνευστική ανεπάρκεια ή καρδιακή ανεπάρκεια.

Τουλάχιστον κάποια δραστηριότητα της GAA υπάρχει στη νεανική και ενήλικη μορφή, οπότε η πορεία μπορεί να μην είναι τόσο ταχέως εξελισσόμενη όσο στη βρεφική μορφή.

Ο μεγαλύτερος κίνδυνος που μειώνει τη ζωή των ασθενών με αυτή τη νόσο είναι η συμμετοχή των αναπνευστικών μυών. Κατά μέσο όρο, οι ασθενείς πρέπει να τεθούν σε τεχνητό πνευμονικό αερισμό μεταξύ των ηλικιών 30 και 50 ετών.

Μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει ότι μεσολαβούν κατά μέσο όρο 15 χρόνια μεταξύ των πρώτων συμπτωμάτων και της εισαγωγής του αερισμού.

Η εξέλιξη της νόσου είναι επομένως μεταβλητή. Οι περισσότεροι ασθενείς καθίστανται σταδιακά καθηλωμένοι σε αναπηρικό αμαξίδιο και χρειάζονται τη βοήθεια άλλου ατόμου καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας.

Η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι η συχνότερη αιτία θανάτου.