Τι είναι η δηλητηρίαση του αίματος - σηψαιμία; Ποια είναι τα συμπτώματά της, πώς εξελίσσεται;

Η σήψη ή ακόμη και η δηλητηρίαση με αίμα θεωρείται σοβαρή ασθένεια ή σοβαρή επιπλοκή ασθένειας με υψηλό ποσοστό θνησιμότητας.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η σήψη είναι πρωτίστως μια συστηματική, φλεγμονώδης αντίδραση του οργανισμού στη λοίμωξη. Είναι επομένως ένας φυσικός αμυντικός μηχανισμός του οργανισμού που, υπό ορισμένες συνθήκες, οδηγεί σε βλάβη και ανεπάρκεια οργάνων.

Μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και μετά από μια φαινομενικά ήσσονος σημασίας λοίμωξη, όπως μια εκδορά στο δάχτυλο, ένα δάγκωμα ζώου ή ένα πάτημα σε σκουριασμένο νύχι. Μια πληγή μπορεί επίσης να μολυνθεί με δευτερογενείς τρόπους.

Ενδιαφέρον: Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης Το SIRS (systemic inflammatory response syndrome) είναι η φλεγμονώδης αντίδραση του οργανισμού σε διάφορες προσβολές. Αυτές χωρίζονται σε δύο βασικές κατηγορίες, δηλαδή σε προσβολές λοιμώδους και μη λοιμώδους προέλευσης. Οι προσβολές μη λοιμώδους προέλευσης(εγκαύματα, σοβαρό τραύμα, εμβολή αμνιακού υγρού) προκαλούν SIRS αλλά όχι σήψη. Οι προσβολές λοιμώδους προέλευσης (ιοί, βακτήρια, ρικέτσιες, ζυμομύκητες, παράσιτα) προκαλούν σήψη, η οποία αποτελεί υποκατηγορία του SIRS.

Ποσοστά επίπτωσης και θνησιμότητας της σήψης

Η δηλητηρίαση του αίματος επηρεάζει έως και 30 εκατομμύρια ανθρώπους ετησίως παγκοσμίως. Η επίπτωσή της αυξάνεται κάθε χρόνο λόγω της ανθεκτικότητας των βακτηρίων στην αντιβιοτική θεραπεία.

Η πλειονότητα των ασθενών αυτών είναι άνω των 65 ετών, ασθενείς με διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος ή άλλες σοβαρές διαγνώσεις (διαβήτης, καρκίνος) ή ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκομείο. Στην περίπτωση αυτή, η λοίμωξη είναι νοσοκομειακή (ενδονοσοκομειακή).

Η θνησιμότητα από τη σήψη είναι υψηλή. Εξαρτάται από διάφορους παράγοντες:

• 15% σε νεαρά υγιή άτομα
• 28 % σε ασθενείς που εμφανίζουν σήψη κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους
• 40 % έως 60 % σε ασθενείς με σήψη που αναπτύσσουν σηπτικό σοκ
• σχεδόν 100 % σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (ανοσολογικές διαταραχές, σοβαρός καρκίνος)

Η θνησιμότητα από σήψη είναι πιθανό να είναι πολύ υψηλότερη. Ωστόσο, μερικές φορές η υποκείμενη νόσος αναφέρεται ως αιτία θανάτου, οπότε τα τελικά στοιχεία μπορεί να είναι μεροληπτικά.

Η θνησιμότητα εξαρτάται κυρίως από την αιτία της σηπτικής κατάστασης (λοιμογόνος παράγοντας), από την έγκαιρη διάγνωση και την έγκαιρη έναρξη της θεραπείας, από την ηλικία του ασθενούς και τη γενική του υγεία.

Ορισμός της σηψαιμίας, σηπτική κατάσταση

Η σήψη, σηψαιμία, σηψαιμία, κατά κόσμον και αιμοληψία, είναι μια απειλητική για τη ζωή δυσλειτουργία των οργάνων. Προκαλείται από ανεπαρκή αντίδραση του ανθρώπινου ανοσοποιητικού συστήματος στη λοίμωξη.

Με απλά λόγια, είναι μια σοβαρή αμυντική αντίδραση του οργανισμού στην παρουσία μικροοργανισμών ή η αντίδραση του οργανισμού στην εισβολή μικροοργανισμών σε όργανα και συστήματα που είναι κανονικά αποστειρωμένα.

Συνοδεύεται από υπερβολική ενεργοποίηση των φλεγμονωδών μηχανισμών με τυπικές φλεγμονώδεις εκδηλώσεις.

Ενδιαφέρον: Ο όρος σήψη προέρχεται από την ελληνική λέξη sepsis, sepo, που σημαίνει σαπίζω. Το όνομα περιγράφει τις πραγματικές διεργασίες στον οργανισμό που προκαλούνται από τη σήψη (θάνατος ιστών - νέκρωση).

Παθοφυσιολογία της σήψης

Ως πηγή σήψης θεωρούμε οποιαδήποτε σηπτική (πυώδη) εναπόθεση οπουδήποτε στο σώμα. Μπορεί να είναι, για παράδειγμα, ένα πυώδες απόστημα ή λοίμωξη στην κοιλιακή κοιλότητα, ένα μολυσμένο χειρουργικό τραύμα, μια φλεγμονώδης διαδικασία στους πνεύμονες, ουρολογικές ή γυναικολογικές λοιμώξεις και άλλες.

Οι μικροοργανισμοί που βρίσκονται στη βλάβη είναι διαφόρων προελεύσεων. Τις περισσότερες φορές είναι βακτήρια (σταφυλόκοκκοι, στρεπτόκοκκοι, εσπεριδοειδή). Οι μολύνσεις από ζύμες (candida) αποτελούν επίσης συχνό αιτιολογικό παράγοντα. Σπανιότερα είναι ιοί, ρικέτσιες, παράσιτα.

Ενδιαφέρον: Οποιοσδήποτε μικροοργανισμός έχει τη δυνατότητα να προκαλέσει σηψαιμία, αλλά ο βαθμός της ικανότητας καθορίζεται από την αντιδραστικότητα των επιφανειακών δομών τους (ένζυμα, τοξίνες). Στην πράξη αυτό σημαίνει ότι ορισμένοι μικροοργανισμοί είναι πιο επικίνδυνοι για εμάς όσον αφορά την πρόκληση δηλητηρίασης του αίματος. Σε αυτούς περιλαμβάνονται, για παράδειγμα, οι θετικοί κατά Gram σταφυλόκοκκοι και εντερόκοκκοι και οι αρνητικοί κατά Gram E. Coli, Enterrobacter, Klebsiella.

Η δηλητηρίαση του αίματος προκαλείται από την επανειλημμένη ή συνεχή αποβολή μικροοργανισμών από την πηγή της λοίμωξης στο αίμα (ονομάζεται βακτηριαιμία). Στη συνέχεια εξαπλώνεται σε όλο το σώμα.

Τι συμβαίνει στο ανοσοποιητικό μας σύστημα κατά τη διάρκεια της λοίμωξης;

• Το ανοσοποιητικό σύστημα είναι σε θέση να αναγνωρίσει τις μοριακές δομές αυτών των μικροοργανισμών
• μόλις αναγνωριστούν, ενεργοποιείται μια φυσική αμυντική αντίδραση, δηλαδή μια φλεγμονώδης αντίδραση με την παραγωγή μεσολαβητών, προφλεγμονωδών και αντιφλεγμονωδών ουσιών
• ενεργοποιούνται ειδικές πρωτεΐνες που ρυθμίζουν την πήξη του αίματος

Τι συμβαίνει στο ανοσοποιητικό μας σύστημα στη σήψη;

• διαταράσσεται η ρύθμιση της φλεγμονώδους διαδικασίας από ουσίες σηματοδότησης
• τα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων υφίστανται βλάβη και χάνουν την ικανότητά τους να ρυθμίζουν την τάση των τοιχωμάτων και επομένως την αρτηριακή πίεση
• ειδικές πρωτεΐνες που επηρεάζουν την πήξη είναι παρούσες σε υπερβολικό αριθμό (πηκτικότητα, ινωδολυτικές ουσίες, συμπλήρωμα)
• εμφανίζεται παθολογικά αυξημένη πηκτική δραστηριότητα - η λεγόμενη διάχυτη ενδοαγγειακή πηκτικότητα (DIC) με σχηματισμό θρόμβων
• η δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας οδηγεί σε βλάβη του καρδιακού μυός
• βλάβη των πνευμόνων και σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) που οδηγεί σε πνευμονική ανεπάρκεια
• Σταδιακά, άλλα όργανα του σώματος (νεφρά, ήπαρ, έντερο) αδυνατούν να λειτουργήσουν, το λεγόμενο MODS (σύνδρομο πολλαπλής οργανικής δυσλειτουργίας)

Πώς εκδηλώνεται η σήψη;

Η σήψη εκδηλώνεται αρχικά με μη ειδικά συμπτώματα λοίμωξης (πυρετός, ρίγος, χαμηλή αρτηριακή πίεση, ζάλη, εφίδρωση, αδυναμία). Ως εκ τούτου, τα εργαστηριακά αποτελέσματα από εξετάσεις αίματος είναι καθοριστικής σημασίας για τη διάγνωση.

Οι εκδηλώσεις γίνονται εμφανείς μόνο όταν εμφανίζεται δυσλειτουργία των οργάνων και με βάση τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων αίματος.

Εκδηλώσεις και στάδια σήψης, σηπτικό σοκ

Υπάρχουν τρία στάδια της σήψης.

Στάδιο 1 - Η σήψη είναι πολύ σημαντική όσον αφορά την επιβίωση του ασθενούς. Εάν η διάγνωση γίνει στο πρώτο στάδιο και χορηγηθεί η σωστή αντιβιοτική αγωγή, ο ασθενής έχει καλές πιθανότητες επιβίωσης.

Στάδιο 2 - Σοβαρή σήψη, η κατάσταση είναι κρίσιμη και η πιθανότητα ζωής μειώνεται σχεδόν κατά 50%.

Το τελευταίο...

Στάδιο 3 - Σηπτικό σοκ σημαίνει θνησιμότητα σχεδόν 100% (το σοκ διακρίνεται περαιτέρω σε ήπιο, θερμό και ψυχρό).

Γενικές πληροφορίες για το σοκ.

Στάδια της σήψης

Πορεία της σήψης και εξέλιξη σε σηπτικό σοκ

Μετά την εισβολή μικροοργανισμών, ο ανθρώπινος οργανισμός καταπολεμά αυτούς τους παθογόνους μικροοργανισμούς. Εμφανίζεται μια φυσική αμυντική αντίδραση, δηλαδή η φλεγμονή.

1. Μια ακατάλληλη και υπερβολική αντίδραση στη λοίμωξη ονομάζεται ήπια σήψη.
2. Εκδηλώνεται με αδυναμία, κόπωση, αυξημένη θερμοκρασία σώματος, ρίγος, ρίγη, εφίδρωση, γρήγορη αναπνοή.
3. Η σοβαρή σήψη προκύπτει από την επιδείνωση των προηγούμενων συμπτωμάτων, ιδίως από τον γρήγορο καρδιακό ρυθμό και τη γρήγορη αναπνοή.
4. Η αποτυχία καταπολέμησης της λοίμωξης εξελίσσεται στο πρώιμο στάδιο του σηπτικού σοκ. Αυτό εκδηλώνεται με αγγειοδιαστολή (διαστολή των αιμοφόρων αγγείων), πτώση της αρτηριακής πίεσης. Η αντιστάθμισή του είναι η επιταχυνόμενη καρδιακή δράση για την παροχή αίματος στα ζωτικά όργανα το συντομότερο δυνατό.
5. Το πρώιμο στάδιο του σοκ εξελίσσεται γρήγορα σε σοβαρό σηπτικό σοκ (θερμό σοκ). Παρουσιάζονται έντονα σημεία δυσλειτουργίας των οργάνων.
6. Για παράδειγμα, η μειωμένη παραγωγή ούρων λόγω δυσλειτουργίας των νεφρών, έως και η πλήρης ανουρία (παύση της παραγωγής ούρων) είναι ένα τυπικό σύμπτωμα. Εναλλακτικά, η ψυχική κατάσταση του ασθενούς μπορεί να αλλάξει λόγω αυξημένης διαπερατότητας των αιμοφόρων αγγείων.
7. Το τελικό στάδιο του σοβαρού σηπτικού σοκ είναι το ψυχρό σοκ. Ως αποτέλεσμα της υποπίεσης (μειωμένη ροή αίματος μέσω των αγγείων) και της γενικής μείωσης του όγκου του αίματος στα αγγεία, η παροχή αίματος στην καρδιά είναι μειωμένη και επέρχεται μεταβολική οξέωση (υπεροξύτητα). Το δέρμα του ασθενούς είναι ψυχρό, υγρό, αντικειμενικά χαρτογραφικό. Ο καρδιακός ρυθμός είναι υψηλός, η πίεση είναι αισθητά χαμηλή, ακόμη και μη μετρήσιμη. Οι σφυγμοί είναι αμυδρά ψηλαφητοί. Ο ασθενής αποπροσανατολίζεται, χάνει τις αισθήσεις του, επέρχεται ο θάνατος.

Διάγνωση και θεραπεία

Οι εργαστηριακές παράμετροι παίζουν καθοριστικό ρόλο στη διάγνωση, ιδίως όταν η σήψη βρίσκεται σε πρώιμο στάδιο.

Τότε είναι που η συμπτωματολογία μπορεί να υποτιμηθεί και η θεραπεία να είναι ανεπαρκής. Το ιστορικό διευκρινίζει μόνο τον πιθανό τρόπο λοίμωξης και επομένως είναι συμπληρωματικό.

Εργαστηριακές παράμετροι σημαντικές για τη διάγνωση της σήψης

Οι εργαστηριακές παράμετροι έχουν μεγάλη σημασία στη διάγνωση της σήψης. Με βάση αυτές τις παραμέτρους τίθεται οριστική διάγνωση και ξεκινά η σωστή θεραπεία.

Τα εργαστηριακά αποτελέσματα δεν αποκαλύπτουν μόνο τη διάγνωση αλλά και τον αιτιολογικό παράγοντα.

Η ταυτοποίησή του είναι απαραίτητη για την αποτελεσματικότερη αντιβιοτική θεραπεία ή συνδυασμό αυτών. Εάν η αντιβιοτική θεραπεία ξεκινήσει γρήγορα, είναι δυνατή μια σημαντική θετική αναστροφή της κατάστασης του ασθενούς.

Εργαστηριακές παράμετροι της σήψης:

• οξυγόνο - μειωμένη οξυγόνωση του αίματος
• γλυκόζη - αύξηση του σακχάρου στο αίμα πάνω από τις φυσιολογικές τιμές - πάνω από 6,6 mmol/l σε έναν μη διαβητικό
• λευκά αιμοσφαίρια - περισσότερα από 12.000/mm3, λιγότερα από 4.000/mm3 ή παρουσία άνω του 10% ανώριμων λευκών αιμοσφαιρίων στον ορό
• αιμοπετάλια - αριθμός αιμοπεταλίων κάτω από 100 000/ml
• αιμορραγικές διαταραχές - INR άνω των 1,5 sec ή aPTT άνω των 60 sec.
• κρεατινίνη και ουρία - αύξηση πάνω από τις φυσιολογικές τιμές
• χολερυθρίνη - αυξημένη συγκέντρωση κίτρινης χρωστικής στο αίμα
• νάτριο - μειωμένη συγκέντρωση νατρίου στο αίμα
• κάλιο - αυξημένη συγκέντρωση καλίου στο αίμα
• θυροξίνη και τυροσίνη - μειωμένα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα
• γαλακτικό - αύξηση της συγκέντρωσης γαλακτικού οξέος στο αίμα
• άλλα - αύξηση της συγκέντρωσης συγκεκριμένων πρωτεϊνών και μεσολαβητών στο αίμα (C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, προκαλσιτονίνη, ιντερλευκίνη 6, πρεσεψίνη)

Θεραπευτικές επιλογές για τον σηπτικό ασθενή

Η θεραπεία του σηπτικού ασθενούς αποτελείται από τέσσερις βασικούς πυλώνες.

Ο σημαντικότερος πυλώνας είναι η έναρξη αντιμικροβιακής θεραπείας (συνήθως αντιβιοτικής). Εξίσου σημαντική είναι η αιμοδυναμική, αναπνευστική και μεταβολική υποστήριξη και θεραπεία.

1. Αντιβιοτική θεραπεία - Η θεραπεία με αντιβιοτικά ή άλλα αντιμικροβιακά φάρμακα πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατό. Εάν ταυτοποιηθεί το παθογόνο (βακτηριακό είδος), ξεκινά στοχευμένη αντιβιοτική θεραπεία. Εάν δεν υπάρχουν ακόμη εργαστηριακά αποτελέσματα, συνιστάται μη ειδική αντιβιοτική θεραπεία ευρέος φάσματος. Σε σοβαρές περιπτώσεις, χορηγείται συνδυασμός δύο ή περισσότερων από αυτά τα φάρμακα.
2. Αιμοδυναμική υποστήριξη (υποστήριξη του κυκλοφορικού) - Η θεραπεία με υγρά, δηλαδή η αντιμετώπιση της υποβολαιμίας και του σοκ, είναι πολύ σημαντική στη θεραπεία της σήψης και του σηπτικού σοκ. Υπάρχει ανεπαρκής όγκος αίματος στην κυκλοφορία του αίματος. Κατά κανόνα, χορηγούνται κρυσταλλοειδή διαλύματα τουλάχιστον 30 ml/kg κατά τις πρώτες 3 ώρες. Στη συνέχεια, οι δόσεις των διαλυμάτων έγχυσης εξαρτώνται από την αιμοδυναμική. Οι δόσεις συντήρησης των υγρών (συνεχής χορήγηση μέσω εγχυτήρα/αντλίας έγχυσης) είναι επίσης κατάλληλες. Σε περίπτωση ανεπαρκούς θεραπείας με υγρά ή κακής ανταπόκρισης στη θεραπεία με υγρά, η θεραπεία συμπληρώνεται με αγγειοπιεστικούς παράγοντες για την αύξηση της αρτηριακής πίεσης και τη διατήρηση της αιμάτωσης. Μεταξύ των ιονοτροπικών παραγόντων, αυτοί περιλαμβάνουν δοβουταμίνη, ντοπαμίνη, αδρεναλίνη.
3. Αναπνευστική υποστήριξη - Η ανεπαρκής αιμάτωση των οργάνων και των οργανικών συστημάτων δεν σημαίνει μόνο έλλειψη θρεπτικών συστατικών, αλλά και οξυγόνου. Τα όργανα αντιδρούν αρκετά γρήγορα στη στέρηση οξυγόνου με ισχαιμία, απόρριψη και μειωμένη λειτουργία. Η αναπνευστική υποστήριξη περιλαμβάνει τόσο την αιμοδυναμική υποστήριξη με υγρά και φάρμακα, αλλά και τη χορήγηση/εισπνοή οξυγόνου. Σε σοβαρές περιπτώσεις είναι απαραίτητη η διασωλήνωση και ο τεχνητός πνευμονικός αερισμός λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας.
4. Μεταβολική υποστήριξη - Η μεταβολική τροποποίηση είναι σημαντική στη μεταβολική διαταραχή, η οποία και πάλι υποδεικνύεται από τα εργαστηριακά αποτελέσματα. Με βάση αυτά, παρακολουθείται το εσωτερικό περιβάλλον και ρυθμίζονται οι επιμέρους παράμετροι.

Σηπτικές καταστάσεις στα παιδιά

Η σήψη στα παιδιά είναι ένα πολύ σοβαρό και ξεχωριστό κεφάλαιο. Τα παιδιά αποτελούν μία από τις ομάδες υψηλότερου κινδύνου για σήψη.

Προσβάλλει κυρίως τα μικρότερα και πιο ευάλωτα, δηλαδή τα νεογέννητα. Στα μεγαλύτερα παιδιά, η σήψη εξελίσσεται με παρόμοιο τρόπο με τους ενήλικες.

Συμβουλή: Ένα παιδίδεν είναι μια μικρογραφία ενηλίκου! Ποιες είναι οι διαφορές;

Η σήψη είναι μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση για τα νεογέννητα

Τα νεογέννητα μωρά δεν έχουν ακόμη αναπτύξει ανοσία και επομένως είναι πιο ευάλωτα στις λοιμώξεις. Δεν γνωρίζουν πώς να τις αντιμετωπίζουν τόσο καλά όσο οι ενήλικες, ειδικά όταν πρόκειται για σήψη.

Η ανάλυση της σήψης στα νεογνά:

Στην πρώιμη νεογνική σηψαιμία, το βρέφος μολύνεται συχνότερα από την άρρωστη μητέρα (μέσω αίματος) ή από μολυσμένο αμνιακό υγρό. Σπανιότερα, συμβαίνει όταν η λοίμωξη τραυματίζεται και μεταφέρεται κατά τη διάρκεια του τοκετού. Αυτός ο τρόπος μετάδοσης ονομάζεται ιατρογενής βλάβη. Ωστόσο, αυτό συμβαίνει σπάνια, συνήθως μόνο σε περίπλοκους τοκετούς (γέννηση με οσφυϊκή χώρα, τύλιγμα του ομφάλιου λώρου γύρω από τον λαιμό).

Η όψιμη σηψαιμία δεν σχετίζεται με τη γέννηση. Το μωρό μολύνεται εκ των υστέρων, από άρρωστο συγγενή, από άλλο νεογέννητο στον θάλαμο, από το προσωπικό, κατά τον καθετηριασμό του ομφάλιου λώρου, κατά την απρόσεκτη αναρρόφηση, κατά την εισαγωγή ενδοφλέβιας κάνουλας.

Εκδηλώσεις σήψης στο νεογέννητο:

• Παραδόξως, μειωμένη θερμοκρασία.
• Ωχρότητα έως γκρίζος αποχρωματισμός του δέρματος.
• μαρμαρωμένοι χάρτες στο σώμα του νεογέννητου
• Ταχεία αναπνοή
• βραχυχρόνια αναπνευστική ανακοπή (απνοϊκές παύσεις), αναπνευστική ανακοπή
• αδιαφορία (απάθεια), υπνηλία, διαταραχές της συνείδησης
• δυσπεψία
• διαταραχές της απέκκρισης (μειωμένη παραγωγή ούρων)
• μεταβολές των εργαστηριακών παραμέτρων

Σηπτικές καταστάσεις σε μεγαλύτερα παιδιά

Στα μεγαλύτερα παιδιά, η σήψη και το σοκ εξελίσσονται παρόμοια με τους ενήλικες.

Ωστόσο, σε παιδιά κάτω των τριών ετών, ορισμένες πτυχές είναι πιθανότερο να επικαλύπτονται με τη νεογνική περίοδο.

Τα νεογέννητα και τα παιδιά κάτω των τριών ετών μοιράζονται τις σοβαρές αναπνευστικές δυσκολίες αυτής της διάγνωσης. Τα μικρά αυτά παιδιά είναι πολύ ευαίσθητα στη στέρηση οξυγόνου, η οποία στη σήψη και το σοκ προκαλείται από την υποπίεση. Συνήθως πεθαίνουν από αναπνευστική ανεπάρκεια.

Στα μικρά παιδιά, επομένως, η διατήρηση της αναπνοής και η επαρκής οξυγόνωση του οργανισμού είναι τα πιο σημαντικά.

Ενδιαφέρον: Το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), γνωστό και ως σύνδρομο παιδικής αναπνευστικής δυσχέρειας, εμφανίζεται αρκετά συχνά στο σηπτικό σοκ στα παιδιά. Είναι μια σοβαρή επιπλοκή. Εκδηλώνεται με επιταχυνόμενη ή επιβραδυνόμενη αναπνοή, γρυλίσματα (παθολογικά φαινόμενα στην αναπνοή που ακούγονται χωρίς φωνηεντοσκόπιο), ανάσπαση κατά την αναπνοή (συμμετοχή των επικουρικών αναπνευστικών μυών), λαρυγγική σύσπαση (κινήσεις του θώρακα και της κοιλιάς κατά την αναπνοή) και κυάνωση (μπλε χρωματισμός των άκρων).